Definícia diabetes mellitus Diabetes mellitus je skupina metabolických ochorení, ktoré sú charakterizované hyperglykémiou. Hyperglykémia je následkom poruchy sekrécie inzulínu a ,alebo účinku inzulínu. Chronická hyperglykémia je spojená s chronickým poškodením, dysfunkciou a zlyhaním rôznych orgánov., obzvlášť obličiek, nervov, srdca a ciev. Porucha účinku inzulínu v cieľových sa prejaví poruchou v metabolizme sacharidov, proteínov a lipidov. Sekundárne vzniká aj porucha hydrominerálneho metabolizmu. Mikrovaskulárne a kardiovaskulárne komplikácie podstatným spôsobom zvyšujú morbiditu a mortalitu spojenú s diabetom a znižujú kvalitu života. Etiopatogenéza diabetes mellitus DM1: sa najčastejšie objavuje u detí a mladých dospelých. Vyskytuje sa približne u 10 % všetkých diabetikov. Vznik DM1 má za následok medzihru genetických, environmentálnych a autoimunitných faktorov, ktoré selektívne zničia inzulín produkujúce beta-bunky. Príčiny poškodenia beta-bunky pankreasu: 1. Progresívna autoimunitná deštrukcia beta-buniek Jedinci s určitými HLA – typmi, hlavne DR3 a DR4 majú tendenciu k vývoju DM1. Uvedené lokusy sa vyskytujú približne u 95 % pacientov s DM1. Dedičnosť jedného z týchto antigénov zvyšuje riziko vývoja DM1 3 – 5 násobne, v prípade prítomnosti oboch až 10 – 20 násobne. 2. Genetická predispozícia 3. Predisponujúce faktory neurčitého typu Oveľa väčšia pozornosť sa venuje vírusom. Epidémie parotitídy, Coxsackie vírusmi a kongenitálnou rubeolou sú v spojení so zvýšenou frekvenciou DM1 pravdepodobne spustením autoimunitného procesu. Ak vírus obsahuje epitop, ktorý napodobňuje beta-bunkový protrín, infekcia týmto vírusom by mohla spustiť antiimunitné reakcie. Deštrukcia beta-buniek je viac-menej sprostredkovaná rôznymi cytokínmi vylúčenými T-bunkami a makrofágmi, ktoré sú toxické pre beta-bunky. DM2: Patogenéza DM2 je stále v štádiu intenzívného skúmania. Môžeme však tvrdiť, že ide o heterogénne ochorenie, ktoré charakterizuje: 1. porucha sekrécie inzulínu 2. znížená senzitivita tkanív na inzulín 3. nadmerná hepatálna produkcia glukózy v bazálnom stave. Napriek dlhodobým sporom , čo je primárnou príčinou vývoja DM2, či znížená senzibilita tkanív na inzulín, alebo porušená sekrécia inzulínu, akceptuje sa v súčasnosti názor o nevyhnutnosti prítomnosti oboch týchto procesov. Klasifikácia diabetes mellitus V súčasnosti používaná klasifikácia vznikla v roku 1997 na návrh expertov ADA a ďalších inštitúcii a po zapracovaní pripomienok bola vydaná WHO v roku 1999. Je pokusom o etiologickú klasifikáciu DM: - Diabetes mellitus 1. typu imunologický podmienený idiopatický - Diabetes mellitus 2. typu - Iné špecifické typy diabetu - Gestačný diabetes mellitus Diagnostika a skríning diabetes mellitus Diabetes mellitus môže byť podľa odporúčaní Americkej diabetologickej asociácie diagnostikovaný na základe troch rôznych kritérií: - Prítomnosť klasických príznakov DM plus príležitostná glykémia viac ako 11,1 mmol/l Klasické príznaky: polyúria, polydipsia, chudnutie bez známej príčiny. Príležitostná glykémia: nameraná kedykoľvek v priebehu dňa bez ohľadu na príjem potravy. - Glykémia nalačno viac ako 7,0 mmol/l Stav nalačno: bez energetického príjmu minimálne počas 8 hodín. - Glykémia v 120. minúte orálneho glukózového tolerančného testu (oGTT) viac ako 11,1 mmol/l oGTT sa vyšetruje pri záťaží 75 g glukózy štandartným spôsobom. Medzi hraničné stavy homeostázy zaraďujeme poruchu glukózovej tolerancie a hraničnú glykémiu nalačno: - Hraničná glykémia nalačno (impaired fasting glucose, IFG) Glykémia nalačno je v rozmedzí 6,1 – 6,9 mmol/l - Porucha glukózovej tolerancie (impaired glucose tolerance, IGT) Glykémia v 120. min oGTT je v rozmedzí 7,8 – 11,0 mmol/l IFG aj IGT predstavujú rizikový faktor diabetu. Typické mikrovasculárne zmeny sú v tejto skupine raritné. Títo pacienti majú zvýšené kardiovaskulárne riziko obvykle v rámci metabolického syndrómu. Skríning Gestačného DM (GDM) Vzhľadom na riziká GDM bolo stanovené povinné vyhľadávanie GDM v SR. - Vykonáva sa u každej tehotnej ženy medzi 24.-28. gestačným týždňom. - Ak sú u matky prítomné rizikové faktory, má sa urobiť skríning gestačného diabetu ihneď po zistení gravidity a v prípade jeho negativity zopakovať v 24.-28. týždni. Za pozitívny skríning považujeme, ak hodnota glykémie po vypití 75 g glukózy nalačno sa rovná, alebo je väčšia ako 7,8 mmol/l. Diagnostika GDM V prípade hraničného, alebo pozitívneho výsledku skríningového testu opakujeme 75 g oGTT nasledujúci týždeň. Hodnoty IGT, t.j. glykémia 2 hodiny po záťaži 75 g glukózy (7,8-11,1 mmol/l) je v gravidite akceptovaná a liečená ako GDM. Porucha glukózovej tolerancie sa u väčšiny rodičiek s GDM po pôrode normalizuje. Príčinou normalizácie je strata pôsobenia antiinzulárnych hormónov po pôrode. 6 mesiacov po pôrode je nutná reklasifikácia DM na základe oGTT. Aj v prípade negatívneho oGTT sa odporúča vyšetrenie plazmatickej glykémie 1-krát ročne za účelom včasného zachytenia DM 2.typu, pretože až u 40 % pacientiek s GDM sa po 20 rokoch vyvinie DM 2. typu. Pokiaľ po pôrode pretrváva hyperglykémia s nutnosťou inzulínovej liečby, jedná sa o manifestáciu DM1.alebo 2. typu pri gravidite. Klinické prejavy DM 1. typu: - polyúria, polydipsia - hudnutie pri normálnej chuti do jedla - únavnosť, slabosť , znížená fyzická výkonnosť, - prechodné poruchy zrakovej ostrosti - dych páchnuci po acetóne, - vulvitída, balanitída, - porucha vedomia až kóma Laboratórne , metabolické znaky: - hyperglykémia, vysoké hladiny HbA1c, - metabolický rozvrat vodnej, elektrolytovej a acidobázickej rovnováhe, - nízke až chýbajúce hladiny C-peptidu (výnimka je obdobie postiniciálnej remisie DM1). Imunologické znaky (markery autoimunitného procesu proti B-bunkám Langerhansových ostrovčekov): ICA – protilátky proti bunkám ostrovčekov GAD 65 – protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutámovej, IAA – protilátky proti inzulínu, IA-1 a IA-2 – protilátky proti tyrozín-fosfatázam Prítomnosť jednej , alebo viacerých z týchto protilátok sa dá zistiť u 85-90 % pacientov s DM 1.typu. Imunogenetické znaky: Prítomnosť predispozičných HLA alel, resp. nimi kódovaných antigénov (HLA – DQ2, HLA – DQ8, HLA – DR3, HLA – DR4). Klinické prejavy DM 2. typu Manifestácia DM2 typu je často nenápadná a ochorenie môže prebiehať mesiace až roky skryto a často sa manifestuje až komplikáciami (napr. príznakmi neuropatie). Polyúria, polydipsia a chudnutie patria síce k typickým príznakom, ale väčšinou až rozvinutého ochorenia. Na DM 2.typu treba myslieť aj pri rôznych recidivujúcich kožných či urogenitálnych infekciách. Niekedy môže viesť k diagnóze pruritus či ťažká paradentóza. K odhaleniu môže dôjsť aj pri oftalmologickom vyšetrení pre poruchu zraku. Často sa DM 2.typu diagnostikuje počas hospitalizácie pre úplne iné ochorenie. Laboratórne, metabolické znaky: - hyperglykémia, - hladiny C-peptidu, prípadne imunoreaktívneho inzulínu (IRI) nalačno, alebo po stimulácii (glukózou pri oGTT, príp. i.v. stimulácia glukagónom) môžu byť zvýšené, normálne alebo znížené. V počiatočných štádiách DM 2. typu sú najčastejšie zvýšené. Kompletný deficit vo forme ťažkej hypoinzulinémie je len asi u 3 % pacientov s DM 2.typu. - Nie je náchylnosť ku ketoacidóze, ale za určitých okolností pri stresovej situácii spustenej infekciou alebo traumou sa ketoacidóza môže vyskytnúť. Gestačný diabetes mellitus Je porucha glukozóvej tolerancie rôzneho stupňa, ktorá vznikla alebo bola diagnostikovaná prvýkrát počas gravidity. Výskyt gestačného DM v SR sa udáva približne 3 % zo všetkých gravidít. Jedná sa o heterogénny syndróm, ktorý zahŕňa: Tzv. Typický GDM. Je to mierna forma diabetu vznikajúca najčastejšie v druhej polovici gravidity. GDM má spoločné rysy s DM 2. typu. Charakterizuje ho IR, častá je hyperizulinémia. Vznik poruchy v druhej polovici gravidity súvisí so zvýšenou sekréciou antiinzulárnych hormónov. Z nich najväčší význam má humánny placentárny laktogén. Tvorí sa v placente s maximom sekrécie medzi 24.-28. gestačným týždňom. Ďalším antiinzulárnym hormónom je kortizol, ktorý sa pri gravidite produkuje vo zvýšenej miere. Rozdelenie GDM: Preexistujúci subklinický DM 2. typu zistený v gravidite, Preexistujúci subklinický DM 1. typu zistený v gravidite, Klinická manifestácia DM 1. typu v gravidite. Gravidita komplikovaná gestačným diabetom prináša zvýšené riziko pre plod aj matku. Použitá literatúra: Ďuriš, Hulín, Bernadič: Principy internej medicíny - Zbynek Schrorer: Diabetes mellitus v skratke - Spracovali: Kristína Kanderková, Diana Schniererová, Jesseniova LF UK