Hyperurikémia Koncentrácia kyseliny močovej v telesných tekutinách je výsledkom rovnováhy medzi jej produkciou a elimináciou. Hyperurikémia vzniká buď nadmernou tvorbou kyseliny močovej (metabolická hyperurikémia), alebo jej zníženým vylučovaním obličkami (renálna hyperurikémia). Obidva mechanizmy sa môžu kombinovať. Patogenéza: Nadprodukcia kyseliny močovej nastáva pri zvýšenom obrate nukleových kyselín (akútna leukémia, myeloproliferatívne syndrómy, niektoré lymfoproliferácie, hemolytické anémie, objemné rýchlo rastúce nádory). Hyperurikémia vzniká tiež pri poruche obličkového vylučovania pri chronickej obličkovej nedostatočnosti, pri užívaní kľučkových diuretík alebo niektorých liekov (pyrazínamid). V týchto prípadoch sa môžu objaviť príznaky oprávňujúce k označeniu týchto stavov ako sekundárna dna. Hyperurikémia môže vzniknúť tiež ako dôsledok poruchy niektorých enzýmov. Za kľúčový enzým sa považuje (5-fosforibozyl-1-pyrofosfát). Ak je jeho koncentrácia v bunkách zvýšená, urýchľuje sa syntéza kyseliny močovej. Urikozúria stimuluje kompenzačne zvýšenie purínovej syntézy. Klinický obraz: je pestrý. Mierna hyperurikémia býva asymptomatická. Ťažká hyperurikémia sa môže prejaviť vznikom urátovej nefrolitiázy, vrátane príslušnej klinickej symptomatológie. Neliečená hyperurikémia môže byť príčinou obličkového zlyhania a urémie. Laboratórne vyšetrenie: koncentrácia kyseliny močovej v krvi je vyššia než 416 umol/l, môže dosiahnuť až hodnoty 700 umol/l. Terapia: základným liečebným opatrením je dostatočný tekutín. K alkalizácii moču sa používa najčastejšie hydrogénkarbonát sodný alebo acetazolamid (500 mg 2x denne per os) –Alopurinol Belupo (minimálne 300 mg/deň) vedie inhibíciou xantínoxidázy ku zvýšenému vylučovaniu rozpustných metabolitov hypoxantínu a xantínu močom. Účinnejšia sa zdá urátoxidáza (Uricozyme), enzým konvertujúci kyselinu močovú na rozpustný alantoín. Výnimočne je nutné prikročiť k hemodialýze. Dna (Arthritis urica) Definicia: ide o zápalové ochorenie, ktoré je charakterizované zvýšeným zmeniteľným množstvom kyseliny močovej, ktoré sa navonok prejavuje hyperurikémiou a akútnou artritídou epizodického charakteru, ktorá v menej prípadoch prechádza do chronicity. V priebehu záchvatu sú v kĺboch prítomne kryštály nátrium urátu, časť chorých je postihnutá ochorením obličiek (urolitiáza, dnavá nefropatia, akútna tubulárna nekróza) alebo iným tzv. asocoivaným ochorením (hyperlipoproteinémia, hypertenzia, diabetes mellitus, obezita). Výskyt: primárna dna postihuje asi z 90 % mužov, ženy väčšinou ochorejú až po klimaktériu. Prevalencia dny v populácii kolíše od 0,1-0,65 % a stále sa mierne zvyšuje. Najčastejšie vzniká v 4. a 5. životnej dekáde, ale i neskôr. Dna v mladších vekových skupinách sa pokladá za vzácnu ale teraz sa pozoruje častejšie. Hyperurikémia sa vyskytuje až u 10 % populácie a jej výskyt stúpa. Rodinný výskyt dny kolíše, ale najčastejšie sa udáva asi v 20 %. Etiológia: asi u 90 % chorých ide o dnu primárnu. U časti chorých s primárnou dnou sa vyskytuje zvýšený príjem potravy – ide o prejedanie sa potravinami bohatými na puríny (predovšetkým mäsom, údeninami, vnútornosťami) a zvýšenou konzumáciou alkoholu. Časť chorých s primárnou dnou sú tzv. nadproduktori, to znamená nadmerne syntetizujú kyselinu močovú de novo. Táto zvýšená neosyntéza je väčšinou idiopatická, len u menšej časti chorých je známy enzymatický defekt. Väčšina chorých s primárnou dnou má však skôr než zvýšenú tvorbu poruchu v obličkovom vylučovaní kyseliny močovej a to následkom selektívnej poruchy obličkových tubulov. Patogenéza dnavého záchvatu: kryštály kyseliny močovej sa pravdepodobne dlhodobo ukladajú v kĺbovom prostredí (na chrupavke, v synovii) v podobe depozít a potom sa za určitých podmienok uvoľnia do kĺbovej dutiny a vzniká zápal. V prvej fáze dochádza k obaleniu kryštálov bielkovinou, prevažne IgG. Takto obalený kryštál môže vyvolávať zápal rôznymi spôsobmi: 1. Priamo aktivuje niektoré proteínoenzýmové systémy 2. Po kontakte s membránou buniek dochádza k uvoľneniu zápalových mediátorov 3. Podlieha fagocytóze polymorfonukleármi Konečné fázy sú rovnaké – infiltrácia polymorfonukleármi, vazodilatácia, uvoľnenie zápalových mediátorov (prostaglandíny, kiníny, histamín). Klinický obraz: Rozlišujú sa 4 základné štádia v priebehu ochorenia: 1. Obdobie asymptomatickej hyperurikémie – je to obdobie zvýšenej koncentrácie kyseliny močovej v krvi bez vzniku artritídy, tofov a obličkovej koliky. U mužov začína po puberte, u žien väčšinou až po klimaktériu, u chorých s prítomným enzymatickým defektom sa však vyskytuje od mladosti. Trvá rôzne dlhú dobu, u niektorých jedincov celý život bez toho, že dôjde ku vzniku artritídy alebo urátovej litiáze. 2. Akútna dnavá artritída – vyvolávajúcim momentom môže byť interkurentné ochorenie, chirurgický výkon, trauma, psychický stres alebo exces v jedle a konzumácia alkoholických nápojov. Často sa však žiadny provokujúci moment nezistí. Niektorí pacienti pociťujú určité prodrómy, ktoré nástup záchvatu signalizujú. Môže ísť o celkovú nevoľnosť, pocit napätia, podráždenosť či pachuť v ústach. Začiatok je náhly, typický v skorých ranných hodinách kedy je spiaci chorý zobudený krutou bolesťou. Prvý záchvat je v 90 % monoartikulárny, pri recidívach narastá tendencia k polyartikulárnemu postihnutiu. Asi v 70 % sa lokalizuje v metatarzálnych palcových kĺbov nohy, ďalšími postihnutými kĺbmi bývajú podľa početnosti kolená, členky a drobné kĺbmi nôh, kĺby na rukách bývajú postihnuté menej často. Postihnutý kĺb je veľmi opuchnutý, začervenaný, horúci a extrémne palpačne citlivý, takže chorý niekedy neznesie ani tlak prikrývky. Koža je tak napnutá, že odráža svetlo (tzv. zrkadlový fenomén). Začervenanie sa môže šíriť aj ďalej od kĺbu a pripomínať flegmónu alebo akútnu streptokokovú celulitídu. Po odoznení záchvatu niekedy dochádza k deskvamácii pokožky nad kĺbom. V priebehu akútneho zápalu bývajú aj príznaky celkové, ako je teplota, vyššia sedimentácia či ostatné reaktanty akútnej fázy. Charakteristické je, že bolesť a opuch sú najväčšie prvý deň a potom už intenzita príznakov klesá. Menšie záchvaty trvajú niekoľko hodín až 2 dni, priemerne okolo 10-14 dní, niekedy však až 6 týždňov. Typické je úplné uzdravenie a nástup asymptomatického interkritického obdobia. 3. Interkritické obdobie – intervaly medzi akútnymi dnavými záchvatmi sa nazývajú interkritická dna. U väčšiny pacientov trvajú 6-24 mesiacov. 4. Chronická tofózna dna – je charakterizovaná prítomnosťou tofov v kĺbovej chrupavke, v subchondrálnej kosti, v synoviálnej membráne, v šľachách a iných mäkkých častiach. U neliečených chorých vzniká priemerne 10 rokov po iniciálnej akútnej artritíde so širokým rozptylom 3-40 rokov. Tofy sú najčastejšie lokalizované okolo kĺbu palca nohy, na ušných lalôčikoch, na lakťoch, nad extenzorovou časťou drobných kĺbov ruky a Achillovej šľache. Tofózne depozitá na prstoch niekedy vytvárajú nepravidelné, asymetrické a bizarné útvary. Toto štádium dny je spojené s polyartikulárnou deštruktívnou artritídou, ktorá môže silne pripomínať reumatoidnú artritídu. Tofy môžu tiež exulcerovať, potom dochádza k prevaleniu hustých kriedovitých hmôt navonok. Ak dôjde k sekundárnej infekcii hojenie býva veľmi zdĺhavé. Laboratórny nález: charakteristickým laboratórnym nálezom je hyperurikémia. Za hyperurikémiu považujeme koncentráciu v krvi vyššiu než 416 umol/l u mužov a 360 umol/l u žien pri použití chemickej metódy a pri použití metódy urikázovej sú hodnoty o 40 umol/l nižšie. Kĺbový výpotok je typicky zápalový. Sú silne zmnožené, ktoré dosahujú 5-20 000 a viac s veľkou prevahou polymorfonukleárov (okolo 85 %). RTG vyšetrenie: postihnuté sú končatiny predovšetkým menšie kĺby na nohách a rukách. Kostné erózie sú ostro ohraničené. Vyskytujú sa tiež marginálne erózie nerozlíšiteľné od erózii pri reumatoidnej artritíde, ktoré sú výsledkom chronickej synovitídy. Pri postupujúcej chorobe niekedy vznikajú v blízkosti kĺbov rozsiahle osteolytické lézie. Výskyt dny s inými ochoreniami: arteriálna hypertenzia, poruchy metabolizmu lipidov, nefropatie pri dne – urolitiáza, intersticiálna dnavá nefritída, akútne zlyhávanie obličiek. Diagnostika: k určitému preukázaniu dny stačí dôkaz urátových kryštálov v synoviálnej tekutine, nález tofu obsahujúceho uráty. Kryštály nátriumurátu majú ihlicovitý tvar sú dlhé 2–20 mikrometrov a sú silne negatívne dvojlomné. V akútnom zápale je až 90 % kryštálov fagocytovaných a prevažujú kryštály veľkosti okolo 7 mikrometrov. Sú silne zmnožené leukocyty, ktoré dosahujú 5-20 000 a viac z veľkou prevahou polymorfonukleárou (okolo 85 %). Dôležitý je aj dôkaz hyperurikémie. Určujeme tiež stupeň vylučovania kyseliny močovej za 24 hodín močom. Ak chorí vylučujú než 3,16 mmol/l/24h ide o tzv. nadproduktorov. Ak vylučovanie prevýši 6 mmol/l/24h dá sa už predpokladať enzymatický defekt v metabolizme purínov. O chorých s vylučovaním nižším než 1,8 mmol/l/24h hovoríme ako o hypoexkrétoroch. U chorých s vylučovaním 1,8-3,6 mmol/24h sa dá predpokladať kombinácia rôznych etiopatogenetických činiteľov. Diferenciálna dg.: monoartikulárna, na prvom MTP kĺbe, akútne v noci vzniknutá artritída vytvára dosť sugestívny obraz. Niekedy však dochádza k šíreniu opuchov a začervenaniu až na členok a chorý je potom zbytočne operovaný pre flegmónu nohy alebo môže byť mylne stanovená diagnóza flebotrombózy. Dnavý záchvat môže imitovať i tzv. presudodnavý záchvat pri chondrokalcinóze. V dif. dg. akútne vzniknutej monoartritídy so začervenaním a teplotami musíme vylúčiť septickú artritídu. Pri výskyte migrujúcej polyartritídy predovšetkým veľkých kĺbov myslíme i na reumatickú horúčku, napriek tomu, že jej výskyt značne poklesol. Chronická tofózna dna môže imitovať reumatoidnú artritídu, pričom môže byť prítomná ranná stuhlosť, kĺbové deformity a tofózne depozitá môžu byť zamenené za reumatické uzly. Definitívne rozlíšenie niekedy prinesie až excízia z uzlov a dôkaz depozít z urátov. Terapia: 1. diétne opatrenia – chorí by sa mali vyhýbať potravinám s vysokým obsahom purínov, ktoré môžu byť vyvolávajúcim momentom záchvatu. Patria medzi ne vnútornosti, silné mäsové vývary, zverina, údeniny, kakao atď. Redukcia hmotnosti a znížený príjem alkoholu vedú ku zníženiu ako urikémie, tak sérových triacylglycerolov a cholesterolu. 2. medikamentózna terapia – je možné ju rozdeliť na liečbu v období akútnych artritických prejavov a na hypourikemizujúcu liečbu mimo záchvat a v dobe chronickej tofóznej dny. Kolchicín sa používa pre liečbu akútneho záchvatu už niekoľko storočí. Limitujúcim faktorom použitia kolchicínu je vysoký výskyt gastrointestinálnych obtiaži predovšetkým hnačiek často ešte skôr než nastúpi vlastný protizápalový účinok. Pri prvom záchvate má aplikácia kolchicínu naviac význam diagnostický aj keď môže ovplyvniť aj pseudodnavý záchvat alebo akútnu kalcifikujúcu periartritídu. Podávame úvodnú dávku 1 mg, potom 0,5 mg v intervale 2 hodín až do dosiahnutia úľavy alebo až do objavenia sa hnačiek. Neprekračujeme dávku 6 mg prvý deň, potom už s dávkou klesáme. Alternatívou kolchicínu sú indometacinum, perclusone, voltaren, ketazon v určených dávkach. 3. terapia v období interkritickej a chronickej dny – je nutné režimové opatrenie čiže diéta a medikamentózne zníženie koncentrácie kyseliny močovej. Používa sa buď blokátor xantínoxidázy (Milurit 2-3x jedna tbl.), ktorý inhibuje syntézu kyseliny močovej de novo, alebo urikozuriká, ktoré potenciujú vylučovanie kyseliny močovej obličkami – benzbromaron Normurat 50-100 mg za deň. Pri nefrolitiáze a nefropatii je indikovaný len alopurinol. Prevencia: obmedzenie konzumácie mäsa a alkoholu. Zníženie telesnej nadváhy k normálu pri obezite väčšinou vedie k zníženiu urikémie. Pravidelné cvičenie tiež znižuje urikémiu. Použitá literatúra: Klener P.: Vnútorné lekárstvo II., Praha, Galén, 2001, s. 678-679, s. 840-842 Dzurik R.: Štandardná klinickobiochemická diagnostika, Martin, Osveta, 1996, s. 256-260 Ďuriš I., Hulín I., Bernadič M.: Princípy internej medicíny, Bratislava, SAP, 2001, s. 1534-1545 Spracovali: Zuzana Červená, Zuzana Boháčová, Jesseniova LF UK, Martin