Hnačka nie je samostatné ochorenie, ide o symptóm. Najčastejšie povedané ide o časté vyprázdňovanie riedkej neforemnej stolice. Sú charakteristické zvýšením frekvencie vyprázdňovania (3-5 krát denne), objemom väčším ako 200 gramov za 24 hodín. Z metabolického hľadiska ide o malabsorbciu vody a elektrolytov. O konzistencii stolice rozhoduje obsah vody. Ak stúpne z normálnych 70-80 % na 80–90 %, stáva sa stolica neforemnou až vodnatou. Hnačka je bežným prejavom najrôznejších porúch činnosti tráviacej sústavy. Môže mať závažný priebeh a viest až ku fatálnym koncom. Z patofyziologického hľadiska môže byť hnačka vyvolaná štyrmi mechanizmami. Osmotická hnačka: neresorbované solúty v lúmene čreva zadržujú vodu, aby bola zachovaná izotonicita. Stolica pri tomto type nebýva veľmi objemná, menej ako 1 l za 24 hod, hnačka sa zmierni, až utíchne hladovaním. K tomuto typu dochádza: ak sa podá zle resorbovateľná osmoticky aktívna látka (MgSO4, niektoré antacidá), pri poruche vstrebávania látok normálne resorbovateľných. Ich prítomnosť v čreve podmieňuje prestup vody z cievneho riečiska do čreva. Ďalšou príčinou môže byť napr. deficit laktázy, požitie väčšieho množstva sorbitolu alebo manitolu, ktoré sa používajú ako náhrady cukru, a v žuvačkách (chewing gum diarrhoe) Patrí sem aj syndróm krátkeho čreva, metabolické ochorenia – tyreotoxikóza, zápalové ochorenia - mastocytóza. Sekrečná hnačka: fyziologicky prebieha v sliznici tenkého aj hrubého čreva vstrebávanie vody a elektrolytov. Za patologických okolností však prevažuje sekrécia nad ich absorbciou. Je charakterizovaná vodnatou stolicou, pričom množstvo často presahuje 1 liter za 24 hod. Nie je prítomná krv ani hnis, hnačky pokračujú aj pri hladovaní. Črevný epitel nemusí byť patologicky zmenený. To znamená, že pri tomto type hnačky je intaktná absorbcia glukózy a sodíková pumpa závislá na glukóze. Zlyháva absorbcia Na vilóznym epitelom, kým sekrécia chloridov je zachovaná. Klinickým príkladom je cholera podmienená enterotoxínom E. coli. Tento typ ďalej spôsobujú diuretiká, organofostáty, etanol, kofeín, alergény, baktérie, vírusy, vilózny adenóm rekta. Exudatívna hnačka: zápalové zmeny, presiaknutie sliznice a ich ulcerácia môže viesť k exudácii hlienu, proteínov a krvi do črevného lúmenu. Pri postihnutí rekta zápalom je zvýšená citlivosť na tlak, a dochádza k častému nutkaniu na stolicu. V klinike sa uplatňuje pri zápalových ochoreniach (infekcie - salmonela) a kolorektálnom karcinóme, po chemoterapii, známe sú aj prípady idiopatické. Hnačka pri poruche motility: urýchlená pasáž tráviacim systémom obmedzuje možnosť absorbcie vody a elektrolytov a týmto mechanizmom sa podieľa na vzniku hnačiek. Urýchlená pasáž sa vyskytuje z nervových príčin, môže byť spôsobená liekmi (prokinetiká), a inými látkami (prostaglandíny). Hnačka cestovateľov (traveller´s diarrhoea): ide o osobitný typ, ktorý často postihuje cestujúcich do tropických, subtropických krajín a krajín s nižším hygienickým štandardom. Najčastejšími vyvolávateľmi sú najčastejšie rôzne typy E. coli, šigely, vírusy a salmonely. Asi u 25 % sa etiológia nezistí. Zvyčajne ide o náhle vzniknuté ochorenie bez výraznejšej celkovej exacerbácie, ktorá ustupuje počas 2-4 dní. Zásahom prvej voľby je orálna rehydratácia soľnými roztokmi, džúsmi, mierna diéta a pokojový režim. Pri hnačke trvajúcej viac ako tri dni je liečba rovnaká ako pri ostatných hnačkových ochoreniach. Prevenciou je konzumovanie potravín zo značkových predajní. Z klinického hľadiska sa delí na akútnu a chronickú. Akútna hnačka: trvá menej ako 48 hodín. Je vyvolaná predovšetkým infekciami, liekmi a toxínmi. Vstupnou bránou je koža, orálna cesta - kontaminované potraviny, vodné zdroje. Vznik ochorenia je náhly. Pri hnačkách spôsobených mikroorganizmami býva prítomná nauzea, vodnaté stolice. Horúčka ani bolesti brucha sa nevyskytujú. Hnačky spôsobené baktériami majú tiež náhly začiatok, prítomná je nauzea, horúčka a bolesti brucha kŕčovitého charakteru. V stolici býva prímes hlienov, krvi, časté sú tenesmy. Hnačka je aj sprievodným znakom systémových ochorení, napr. osýpky, hepatitída, listerióza ... Chronická hnačka: trvá viac ako 2 týždne. U žien stredného a staršieho veku býva častejšie kolagenózna hnačka, ženy mladšieho veku majú častejšie syndróm dráždivého tračníka. Neprítomnosť hnačky v nočných hodinách a absencia inkontinencie svedčia skôr o stredne ťažkej hnačke napr. malabsorbcia sacharidov, kolagenózne kolitídy, ktoré po hladovaní ustúpia. Naopak údaj o počte stolíc 10-20 počas 24 hodín vedie k predpokladu, že ide o sekrečný typ hnačky. Títo pacienti majú často hypokaliémiu, acidózu a sú dehydatovaní. Komplikácie hnačky: u masívnych hnačiek hrozí deplécia elektrolytov (Na , Cl , Mg a predovšetkým K). Hypokaliémia môže vyvolať poruchy srdcového rytmu. Strata vody vedie k dehydratácii, následkom môže byť náhly kolaps. Zvýšená viskozita krvi u starších osôb môže vyvolať prechodnú cievnu mozgovú príhodu. Ohrození sú najmä pacienti užívajúci diuretiká, digitalisové preparáty, diabetici, a všeobecne starší ľudia a malé deti. Diagnostika a diferenciálna diagnostika akútnej a chronickej hnačky je veľmi rozsiahla, zahŕňa ochorenia tráviacej trubice, ale aj vzdialených oblastí (štítna žľaza, urémia a.i.). Diferenciálnediagnosticky treba vylúčiť trombózu a. mesenterica superior, venóznu trombózu, ischemickú kolitídu, nešpecifické zápalové ochorenia a liekmi vyvolanú kolitídu. U ochorení tenkého čreva sú stolice často objemné, vodnaté alebo steatoroické. Pri ochoreniach hrubého čreva sú stolice menej objemné, ale časté, často s patologickou prímesou (krv, hlien, hnis). Pri mikroskopickom vyšetrení je dôležitý dôkaz leukocytov, neabsorbovaného tuku, svalových vlákien, ale aj parazitov a ich vajíčok. Vyšetrenia: – vyšetrenie stolice: kultivácia, objem, okultné krvácanie, svalové vlákna, tuky, parazity a vajíčka helmintov, hlieny, hnis, leu, voda, elastáza, pH – vyšetrenie krvi: včasné štádium - zvýšené hodnoty Ery, Hb, Htk, Leu, Ca, Na, Cl, kreatinín, molitín, urea, protrombín, alkalická fosfatáza, celkové bielkoviny, albumín. Neskoršie štádium : albumín a celkové bielkoviny, Ca, Cu, Ery, Hb, Htk, Cl, Mg, Na, objem plazmy, P, pH ,vitamín B1, B12, kyselina listová, niacín – vyšetrenie moča: K, ketóny, Cl, Mg, Na, nižšie pH, merná hmotnosť zvýšená. – endoskopické vyšetrenie : Kolonoskopické vyšetrenie ma väčšiu hodnotu ako rtg vyšetrenie. Jejunoskopické vyšetrenie je dôležité pri malabsorbcii spôsobenej ochoreniami tenkého čreva. Terapia: hnačka je príznak, treba teda liečiť vyvolávajúcu príčinu. Do úvahy berieme tri základné zložky liečby. Rehydratácia – u väčšiny chorých stačí perorálny prívod, len u chorých v šoku alebo s ťažkým zvracaním je nutný parenterálny prívod tekutín. Podáva roztok, ktorý zodpovedá fyziologickým poznatkom o sekrečných hnačkách : 3,5 g NaCl, 2,5 g NaHCO3, 1,5 g KCl 20 g glukózy alebo 40 g sachrózy, 1000 ml vody Používa sa v takom množstve, aby boli kryté straty tekutín stolicou. Výživa – hladovanie znižuje len osmotickú hnačku. Pri sekrečných hnačkách obmedzenie potravy nežiadúce, znižuje sa tak absorbcia vody a elektrolytov. Perorálny prívod jednoduchých živín udržuje aktivitu digestívnych enzýmov, zlepšuje absorbciu vody a elektrolytov mechanizmom glukózového transportéra. Antimikrobiálne lieky – pri hnačkách s dokázaným alebo predpokladaným infekčným pôvodom podávame chemoterapeutiká alebo antibiotiká. Podávame kotrimoxazol (Biseptol), väčšina patogénov je však už naň citlivá. Tetracyklíny rezervujeme pre ťažšie prípady. U ľahších infekčných hnačiek vystačíme s chinolónovými derivátmi (Endiaron 250 mg tbl. 3 krát denne, alebo Mexaform). V prípadoch, u ktorých je infekčný pôvod hnačiek nepravdepodobný, je možné podať nešpecifické antidiarotiká. Sú to prípravky, ktoré zvyšujú tonus črevnej svaloviny a znižujú črevnú motilitu – difenoxylát (Reasec), loperamid (Imodium) a kodeín. Keďže ide o opioidy, ich použitie by malo byť indikované čo najkratšiu dobu. Hnačky môžu tiež priaznivo ovplyvniť látky, viažuce vodu, kvasné a toxické produkty – adsorbenciá. napr. aktívne uhlie: Carbosorb tbl., v dávke 200-1200 mg, p.o. 2-5 krát denne; Carbocit v dávke 2-4 tbl. 3 krát denne, doismektit (Smecta) plv. 3 g 2-3 krát denne. Na hnačky z funkčných príčin priaznivo vplýva calcium carbonicum. Úspešné môžu byť aj črevné eubiotiká (Hylak forte, Mutaflor, Colinfant) Pri liečbe hnačky pri karcinoide, syndróme krátkeho čreva, po jejunostómii, pri pacientoch s AIDS sa používa somatostatín s.c. alebo i.v. po 100-600 mikrogramov 2-4 krát denne. Použitá literatúra: P. Klener: Vnitřní lékarství – druhé doplnené vydanie; Galén, 2001 D. Dieška, L. Badalík, M. Šašinka: Vademecum Medici – 4. prepracované a doplnené vydanie, Osveta, 1995 R. Dzúrik, T. Trnovec: Štandardné terapeutické postupy. Osveta, 2001 Spracovali: Erika Žulková, Lucia Hagarová, JLF UK Martin