Anatómia a histológia Hypofýza (glandula pituitaria) je nepárový orgán uložený v tureckom sedle kosti klinovej. Je pripojená stopkou k spodine hypotalamu. Zhora je krytá riasou tvrdej mozgovej pleny - tzv. diaphragma sellae, spodina tureckého sedla je zároveň stropom sinus sphenoidalis, z čoho vyplýva možný transnazálny a transsfenoidálny operačný prístup k hypofýze. Jej hmotnosť sa pohybuje v rozmedzí 0,5-0,7 g, u žien je väčšia ako u mužov a počas tehotenstva sa ešte zväčšuje. Anatomicky sa hypofýza delí na dva laloky s rôznym pôvodom: Adenohypofýza - predný lalok, vzniká vychlípením ektodermu stomodea (tzv. Rathkeho puzdro), má tri časti: pars distalis, pars intermedia a pars tuberalis, obsahuje niekoľko typov endokrinne aktívnych buniek. Maximum endokrinných buniek sa nachádza v pars distalis, delíme ich podľa tinkčných vlastností na chromofóbne (nesekrečné, považujú sa za prekurzory sekrečných buniek, príp. za podporné stróma), a chromofilné (sekrečné), ktoré podľa afinity ku kyslým, resp. zásaditým farbivám delíme na acidofilné, resp. bazofilné bunky. Acidofilné bunky tvoria asi 80 % všetkých sekrečných buniek, patria medzi ne somatotropné bunky produkujúce rastový hormón (STH), a laktotropné bunky produkujúce prolaktín. Medzi bazofilné bunky patria gonadotropné bunky produkujúce folikulostimulačný (FSH) a luteinizačný (LH) hormón, tyreotropné bunky produkujúce tyreotropín (TSH), a kortikotropné bunky produkujúce kortikotropín (ACTH). Pars intermedia je tvorená úzkym pruhom bazofilných buniek na rozhraní predného a zadného laloku, sú označované ako melanotropné bunky produkujúce melanotropín (MSH). Pars tuberalis je tvorená bunkami obklopujúcimi infundibulum, nemajú sekrečnú aktivitu. Neurohypofýza - zadný lalok, vzniká vychlípením spodiny diencefala, zostáva s ním spojená stopkou (infundibulum). Bunky neurohypofýzy nie sú endokrinne aktívne, majú charakter gliových buniek a axónov tvoriacich tractus hypotalamohypophysialis. Axonálnym transportom z jadier hypotalamu sú sem cez tieto vlákna prenášané dva hypotalamické peptidové hormóny - vazopresín (ADH) a oxytocín. Hypofýza nie je samostatný orgán, tvorí jednotný funkčný a morfologický celok s hypotalamom. Jej funkcia je pod priamou kontrolou spúšťacích a tlmiacich hormónov hypotalamu. Hypopituitarizmy Hypopituitarizmy sú choroby spôsobené nedostatkom jedného, viacerých alebo všetkých hormónov adenohypofýzy. Môžu byť vrodené alebo získané. Najčastejšie príčiny hypopituitarizmov sú: 1) nádory hypofýzy - hlavne adenómy a metastázy karcinómu prsníka a pľúc, 2) cievne poruchy ako postpartálna nekróza hypofýzy (Sheehanov sy.) - hemoragický šok hypofýzy pri pôrode so spazmom ciev portálneho obehu hypofýzy s následnou nekrózou, diabetická angiopatia, arteritída v oblasti hypofýzy, 3) úrazy lebky – hlavne lebečnej bázy, 4) infekčné ochorenia – meningoencefalitídy, 5) autoimunitné ochorenia – autoimunitná hypofyzitída, 6) iatrogénne príčiny – hypofyzektómia, hypokortikalizmus ako výsledok dlhodobej terapie glukokortikoidmi, 7) poškodenia hypotalamu. Podľa počtu hormónov, ktoré hypofýza nie je schopná dostatočne produkovať, delíme hypopituitarizmy na selektívne a panhypopituitarizmy. - selektívne hypopituitarizmy – nedostatočná sekrécia iba jedného hormónu. Bývajú väčšinou vrodené. Patria sem: Hypofýzový nanizmus - chýbanie sekrécie rastového hormónu v detstve, resp. v období rastu. Asi u 1/3 prípadov je príčinou nádor adenohypofýzy alebo kraniofaryngeóm. Pri diagnostike je nutný dôkaz zníženej sekrécie hormónu po stimulácii (napr. po fyzickej záťaži, hypoglykémiou pri inzulínovom teste). Na objektivizáciu nálezu je nutné tiež RTG, CT, oftalmologické a neurologické vyšetrenie. Diferenciálne diagnosticky musíme vylúčiť nízky vzrast v rodinnej anamnéze, celkové ochorenia – hlavne malabsorpčný sy., deprivačný sy. Liečba - je neurochirurgická pri nádoroch, exogénne podávanie rastového hormónu, adekvátna výživa. Hypogonadotropínový hypogonadizmus (Kallmanov sy.) – nedostatočná sekrécia gonadotropínov v hypofýze. Najčastejšie príčiny sú poškodenie hypotalamu, chromofóbny adenóm hypofýzy, kraniofaryngeóm. Často je spojený s pituitárnym nanizmom. Laboratórne sa zisťujú nízke hodnoty gonadotropínov v moči a v sére. Ochorenie môže vzniknúť prepubertálne alebo postpubertálne. Prepubertálne príznaky sú omnoho výraznejšie, u oboch pohlaví je oneskorené zatváranie epifyzárnych štrbín, výzor zostáva infantilný, chýbajú znaky nástupu puberty. U chlapcov v dôsledku nedostatku testosterónu chýba zmena hlasu, ochlpenie, spermiogenéza neprebieha, u dievčat sa nevyvíjajú primárne ani sekundárne pohlavné orgány, nenastupuje menštruácia. Postpubertálne ochorenie sa vyvíja u dospelých, u mužov je patrná strata libida, potencie, ochlpenia, atrofia semenníkov, atrofia kostrového svalstva. U žien strata menštruačného krvácania, sterilita, regresívne zmeny na pohlavných orgánoch a defeminizácia rôzneho stupňa. Postpubertálny výskyt ochorenia býva často príznakom ešte nerozpoznaného panhypopituitarizmu. Diferenciálne diagnosticky treba odlíšiť hypogonadizmus z iných príčin, napr. hypergonadotropizmus. Terapia spočíva v exogénnom podávaní pohlavných hormónov. Panhypopituitarizmus - neschopnosť produkovať obyčajne všetky hormóny adenohypofýzy v dostatočnom množstve. Toto ochorenie je oveľa častejšie ako selektívne hypopituitarizmy. Príčiny už boli uvedené, predovšetkým je to postpartálna nekróza hypofýzy - závažné krvácanie pri pôrode prechádzajúce do hemoragického šoku. Náhly pokles tlaku vyvolá spazmus arteriol v portálnom riečisku hypofýzy a z toho vznikajúcu trombózu a nekrózu buniek hypofýzy;prvým príznakom je chýbanie laktácie (z nedostatku prolaktínu). Inou najčastejšou príčinou sú nádory hypofýzy. Klinický obraz vyplýva z výpadku hypofyzárnych hormónov a teda aj výpadku funkcie periférnych endokrinných žliaz, ktoré sú pod kontrolou hypofýzy. Nedostatok STH má za následok zvýšenú citlivosť na inzulín - sklon k hypoglykémii, znížené potenie, u detí proporcionálny nanizmus. Nedostatok prolaktínu spôsobí chýbanie laktácie. Nedostatok TSH spôsobí hypotyreózu, u detí sa prejaví celkovým spomalením rastu, u dospelých slabosťou, únavou, pomalou rečou a psychikou, bradykardiou, hypotenziou, intoleranciou chladu. Nedostatok ACTH sa môže prejaviť slabosťou, chudnutím až kachexiou, nauzeou, hyponatriémiou, hyperkaliémiou, hypoglykémiou, až kolapsom, nedostatok MSH bledosťou kože a depigmentáciou miest fyziologicky hyperpigmentovaných (areoly mamíl, pubická oblasť). Diagnostika sa zameriava predovšetkým na anamnestické údaje krvácania a transfúzie pri pôrode, a amenoreu a chýbanie laktácie po pôrode. Tiež sú dôležité príznaky expanzívneho procesu v lebke, ako cefalea a poruchy zorného poľa. V rámci diferenciálnej diagnostiky treba odlíšiť primárnu hypofunkciu jednotlivých periférnych endokrinných žliaz (Addisonova choroba, primárny hypogonadizmus, autoimunitný polyendokrinný sy.) a primárny proces v hypotalame. Tiež treba odlíšiť mentálnu anorexiu. Terapia je neurochirurgická pri nádoroch a medikamentózna - substitúcia hormónov periférnych žliaz. Hormóny hypofýzy sa v terapii nepoužívajú lebo sú peptidické a nedajú sa podávať per os. Najdôležitejšia je náhrada hormónov kôry nadobličky (30-40 mg Hydrocortisonu per os denne). Pri záťažových situáciách (operácia, úraz, horúčka) sa dávka musí ešte zvýšiť. Potom sa podáva tyroxín 50-100 ug denne, alebo Tyreoidin Spofa 300-600 mg denne). U mužov sa substituujú androgény – Agovirin depot 50 mg x 2 týždne, u žien v reprodukčnom veku estrogény v dávkach ako pri hormonálnej antikoncepcii. Nevyhnutné je doživotné endokrinologické sledovanie. Kompletné chýbanie činnosti hypofýzy bez substitučnej terapie zapríčiňuje smrť. Nádory hypofýzy Adenómy sú najčastejšie benígne nádory adenohypofýzy. Vyskytujú sa v každom veku, častejšie u mužov vo veku 20-50 rokov. Značná časť týchto nádorov je asymptomatická. Rozdelenie adenómov: chromofóbne – asi 85 %všetkých adenómov hypofýzy; acidofilné – môžu obsahovať sekrečné granuly ako laktotropné alebo somatotropné bunky, rastú pomalšie; bazofilné – v čase keď už vyvolávajú klinické príznaky, sú zväčša malé, vyskytujú sa hlavne pri Cushingovej chorobe. Kraniofaryngeóm (adamantinóm, Erdheimov nádor) je benígny nádor lokalizovaný nad tureckým sedlom alebo zriedkavejšie v tureckom sedle. Predpokladá sa, že vzniká z epitelových zvyškov Rathkeho puzdra. Tvorí asi 5 % vnútrolebečných nádorov. Postihuje najmä deti, mladých dospelých v druhej dekáde života. Karcinómy sú pomerne zriedkavé. Častejšie sú metastázy do hypofýzy z karcinómu mliečnej žľazy alebo pľúc. Klinický obraz: K dominujúcim príznakom patrí chronická cefalea a poruchy videnia. Za typický nález sa pokladá bitemporálna hemianopsia a vyblednutie papily na očnom pozadí. Po infiltrácii hypotalamu nastáva strata termoregulácie. Ďalšie príznaky závisia od hormonálnej aktivity tumoru. Diagnostika a diferenciálna diagnostika: Na diagnózu sa používa CT a NMR. Adenómy väčšie ako 1 cm sa zobrazia aj na bočnej rtg snímke lebky. Pri náleze rozšírenia tureckého sedla treba brať do úvahy aj možnosť meningeómu. Artériografia môže vylúčiť aneuryzmu v tureckom sedle ako príčinu jeho rozšírenia. Kraniofaryngeóm sa prejaví na rtg ako nález koncentrických kalcifikácií alebo cystických zmien. Najdôležitejšie je odlíšiť tzv. sy prázdneho sedla. Pri ňom sa v rozšírenom tureckom sedle nenájde nádor, ale rozšírená výdutina arachnoidey s obsahom cerebrospinálneho likvoru. Liečba: Neurochirurgická. Radikálna extirpácia nádoru býva niekedy spojená s hypofyzektómiou, následkom čoho vzniká panhypopituitarizmus. Transsfenoidálna elektívna extirpácia pomocou mikroskopickej techniky sa uplatňuje pri intraselárnych mikroadenómoch. Radiačná liečba adenómov má zväčša iba doplnkovú úlohu. Literatúra: Petrovický P. a spol. Systematická, topografická a klinická anatomie X. Karolinum, Praha, 1999, s. 83-86 Junqueira C., Carneiro J., Kelley R. Základy histologie. H&H, 1997, s. 375 Zaviačič M. a kol. Kompendium patológie 2.diel, UK Bratislava, 2002, s. 731 Hrnčiar J., Izakovič V., Langer P., Lichardus B. a kol. Klinická endokrinológia. Martin, Osveta, 1982, s. 97-106 Gvozdják J. a kol. Interná medicína. Martin, Osveta, 1995, s. 370, 373-374. Spracovali: Katarína Srnková, Klára Mrázová, JLF UK Martin