Anatómia Štítna žľaza má tvar písmena H. Lobus dexter et sinister – nachádzajú sa po boku laryngu a hornej časti priedušnice. Spájajú sa v isthmus glandulae thyroideae. Isthmus je priložený na 2. až 4. prstenec priedušnice. Dĺžka laloka: 5 – 8 cm, šírka 2 – 4 cm, hrúbka 1,5 – 2,5 cm. Hmotnosť: 30 –40 gramov. Ženy majú väčšiu štítnu žľazu ako muži, v starobe sa zmenšuje. Má červenohnedú farbu a hladký povrch. Je obalená väzivovým puzdrom – capsula fibrosa. Stavba štítnej žľazy Stróma štítnej žľazy je rozdelená do lalôčikov – lobuli, ktoré sa skladajú z folikulov – foliculi glandulae thyroideae. Foliculi sú vačky vystlané epitelom. Veľkosť epitelových buniek závisí od funkčného stavu - nízke ploché bunky nachádzame pri hypofunkcii a cylindrické bunky pri hyperfunkcii. Vnútro folikúl vypĺňa koloid secernovaný folikulárnymi bunkami. Koloid obsahuje glykoproteín tyreoglobulín spolu s hormónmi štítnej žľazy (T3, T4). V stenách folikulov sa nachádzajú aj parafolikulárne bunky produkujúce kalcitonín. Fyziológia štítnej žľazy Štítna žľaza produkuje hormóny: tyroxín (T4; 3, 5, 3`, 5`-tetrajódtyronín), trijódtyronín (T3; 3, 5, 3`-trijódtyronín) a kalcitonín. Štítna žľaza aktívne vychytáva jód. Jodid, ktorý sa dostáva cez bazálnu membránu do folikulárnej bunky aktívnym transportom, sprostredkovaným Na+/I- symportom, sa oxiduje účinkom peroxidázy. Reaktívny intermediárny produkt sa dostáva do lúmenu folikulu a tu sa naväzuje na tyreoglobulín. V lúmene folikula dochádza k jódovaniu tyrozínových zvyškov. Podľa počtu atómov jódu vzniká monojódtyrozín (MIT) a dijódtyrozín (DIT). Spojením dvoch molekúl DIT vzniká T44 a spojením MIT a DIT vzniká T3. Tieto hormóny sú súčasťou tyreoglobulínu a skladujú sa v koloide lumenu folikula. Pôsobením TSH prebieha pinocytóza kvapiek koloidu z lúmenu folikulu do cytoplazmy folikulárnych buniek, kde sa tyreoglobulín hydrolyzuje, pričom sa uvoľnia hormóny a secernujú sa do krvi. Štítna žľaza secernuje predovšetkým T4 (70–90 %) a menej T3. Regulácia Aktivitu štítnej žľazy reguluje tyreotropný hormón adenohypofýzy (TSH), ktorý sa viaže na membránové receptory folikulárnych buniek. Sekréciu TSH v hypofýze inhibujú negatívnou spätnou väzbou hormóny štítnej žľazy, čím sa udržiava ich primeraná koncentrácia. TSH je tiež pod plyvom hypotalamu. TRH (thyroid releasing hormone) stimuluje vylučovanie a biosyntézu TSH. Somatostatín a dopamín ho inhibujú. Transport v krvi T4 a T3 cirkulujú v krvi naviazané na bielkovinové nosiče, čo predstavuje ďalšiu formu ich skladovania. Do tkaniva sa dostáva iba voľná frakcia hormónu (0,03 % T4 a 0,3 % T3). Hlavný nosič je globulín viažuci tyroxín (TBG), transtyretín (prealbumín) a samotný albumín. Účinky Podpora rastu, morfogenetická maturácia mladých organizmov, stimulácia metabolizmu so zvýšenou spotrebou kyslíka a tvorbou tepla. U detí majú hormóny význam pre normálny vývin nervového systému, rast i maturáciu kostí. Majú pozitívny chronotropný a inotropný účinok na srdce. Podporujú glukoneogenézu, lipolýzu a proteolýzu. Hypotyreóza Je to choroba vyvolaná nedostatočným účinkom tyroidných hormónov v organizme, spravidla následkom nedostatočného zásobenia tkanív a orgánov týmito hormónmi. Podľa obdobia vzniku rozoznávame: hypotyreózu dospelých, kongenitálnu hypotyreózu a juvenilnú hypotyreózu. 1) Hypotyreóza dospelých (myxedém, Gullova choroba)- z etiologického hľadiska sa rozoznáva: a) primárna hypotyreóza – príčina je v poruche samotnej štítnej žľazy (95 % všetkých hypotyreóz). Sem patrí: autoimunitná lymfocytná (Hashimotova) tyreoiditída, hypotyreóza po strumektómii, po liečbe rádiojódom a po ožiarení tumorov v okolí štítnej žľazy, hypotyreóza po antityroidných látkach, hypotyreóza pri jódovom deficite. b) sekundárna hypotyreóza – príčina je v porušenej regulácii tvorbe a sekrécii tyroidálnych hormónov. Patrí sem: hypofýzová hypotyreóza (nedostatok TSH pri adenóme hypofýzy, pri panhypopituitarizme, hypotalamická hypotyreóza (nedostatok TRH). c) hypotyreóza pri periférnej rezistencii na tyroidné hormóny – príčina je v neschopnosti tkanív a orgánov využiť tyroidné hormóny, ktoré sú produkované a secernované v nadbytku. Patogenéza je zrejmá z príčiny. Pri autoimunitnom pôvode nachádzame zvýšené titre antimikrozómových a antityreoglobulínových protilátok. Pri sekundárnej hypotyreóze chýba stimulačný účinok TSH. Pri periférnej rezistencii sa zisťujú protilátky proti tyroidálnym hormónom. Znížený účinok tyroidálnych hormónov sa na periférii prejaví celkovou redukciou oxidačných procesov a tvorby tepla, spomalením metabolizmu tkanív so vznikom myxedému. Patologická anatómia - pri spontánnej hypotyreóze je parenchým štítnej žľazy nahradený fibróznym tkanivom. V koži sa utvára zvláštny opuch – myxedém – spôsobený hromadením proteínov, mukopolysacharidov, retenciou vody a sodíka. Po zatlačení prstom nevzniká jamka. Klinický obraz – vyvíja sa postupne v priebehu mesiacov i rokov. Označuje sa pojmom kretenizmus. Subjektívne ťažkosti: unaviteľnosť, porucha pamäti, intolerancia chladu, bolesti kĺbov a svalov, nechutenstvo, zápcha, polymenorea a metrorágia u žien, impotencia u mužov. Koža je suchá, drsná, zhrubnutá, chladná, bledá. Myxedém je najčastejšie na tvári, vlasy sú suché, lámavé, vypadávajú, nechty sú zhrubnuté, lámavé. Jazyk je zväčšený (makroglosia), čo niekedy spôsobuje dysartriu, tupý výraz tváre, nízke čelo, široké lícne kosti. Metabolizmus je znížený, telesná hmotnosť sa mierne zvýši následkom retencie vody a soli. Výrazná obezita nebýva. Ku klinickému obrazu patrí špecifické ochorenie srdca: srdce je dilatované bez hypetrofie, myokard má zníženú kontraktilitu následkom zníženej akumulácie vápnika vo svalových vláknach. Na EKG je sínusová bradykardia s plochými vlnami T. Niekedy predĺžený interval QT. Pomocné vyšetrenia – TSH je pri primárnej hypotyreóze už v pokoji zvýšený a po stimulácii s TRH nadmerne stúpa. Pri sekundárnej hypotyreóze je koncentrácia TSH v pokoji zväčša normálna a jej vzostup po stimulácii s TRH je znížený. Pri spontánnej hypotyreóze sú často prítomné autoprotilátky proti štítnej žľaze. Je spomalený reflex pätovej šľachy. Diferenciálna diagnóza – hypotyreózu musíme odlíšiť od ischemickej choroby srdca, od aterosklerózy, pernicióznej anémie, artritídy a chronickej nefritídy. Liečba tyreoidnými hormónmi je veľmi účinná. Vhodné sú čisté preparáty L-tyroxínu (Eltroxin, Euthyrox, L-Thyroxin), menej vhodná je kombinácia T4 a T3 (Novothyral, Thyreotom) a úplne nevhodný je čistý T3 (Liothyronin), najmä pre vysoké riziko koronárnych komplikácií pôsobením T3 pri súčasnej ischemickej chorobe srdca. 2) Kongenitálna hypotyreóza – vyskytuje sa v dôsledku nedostatočného zásobenia organizmu tyroidnými hormónmi, ktoré vzniká prenatálne alebo hneď po narodení. Kretenizmom označujeme hypotyreózu spojenú s ireverzibilnými zmenami kostry a nervového systému. Z etiologického hľadiska môže byť vznik kongenitálnej hypotyreózy vyvolaný morfologickou anomáliou štítnej žľazy (hypoplázia, aplázia, rudimentárna ektopická štítna žľaza), funkčnou poruchou biosyntézy hormónov štítnej žľazy, ťažký deficit jódu v gravidite, liečba tyreostatikami alebo veľkými dávkami jódu. Patologická anatómia. Rozlišujeme endemický a sporadický kretenizmus. Endemický kretenizmus sa vyskytoval v minulosti v takých oblastiach, v ktorých časť obyvateľstva mala endemickú jódkarenčnú strumu. Najdôležitejšia úloha sa pripisuje dlhodobému ťažkému deficitu jódu u matky, menší podiel sa pripisuje nadmernému prívodu strumigénov v potrave matky počas tehotenstva. Sporadický kretenizmus sa vyskytuje bez strumy (príčinou je hypoplázia, aplázia, ektopická štítna žľaza) alebo so strumou (geneticky podmienená porucha biosyntézy hormónov štítnej žľazy). Klinický obraz kretenizmu – mierne zvýšená hmotnosť a väčšia dĺžka tela oproti priemerným hodnotám zdravých novorodencov, malá a veľká fontanela sú široko otvorené, hypotermia, chladná a suchá koža, nadmerná spavosť, chrapľavý plač, znížená chuť do jedenia, perzistujúci neonatálny ikterus, veľké prominujúce bruško, zväčšený jazyk. Výraz tváre nadobúda myxedémové črty, oneskoruje sa schopnosť dieťaťa dvíhať hlavičku, dieťa zaostáva v psychomotorickom vývine a v raste. Zuby sa prerezávajú oneskorene, osifikačné centrá vznikajú oneskorene, vyskytuje sa zaostávanie v kostnom veku. Ťažký stupeň trvalej hypotyreózy novorodencov je spojený s ireverzibilnými zmenami CNS. Jeho najtypickejším prejavom je retardácia mentálneho a somatického vývinu. Neliečená hypotyreóza, ktorá vznikne po ukončení vývinu CNS, spôsobí „iba“ typické poruchy osifikácie kostí a rastu organizmu, avšak poruchy CNS sú už ireverzibilné. Pomocné vyšetrenia – v pediatrickej praxi sa vykonáva preventívne skríning: odoberá sa vzorka kapilárnej krvi na tretí až siedmy deň na filtračný papier. Z tejto takzvanej suchej škvrny sa vyšetrujú hormonálne hladiny RIA metódou. Pretože hladiny T3 klesajú iba u najťažších hypotyreóz, v praxi sa vyšetrujú hladiny celkového T4 alebo TSH. Stanovením T4 možno detekovať primárnu aj sekundárnu hypotyreózu a deficit TBG, stanovením TSH odhalíme primárnu hypotyreózu. Ich kombináciou zistíme všetky typy defektov, ale tento spôsob je ekonomicky nákladný. Vyšetrujú sa hladiny T4 a pri zistení ich zníženej hladiny sa vyšetrí aj TSH z rovnakej vzorky. U patologických nálezov sa vyšetrenie opakuje o 2 až 3 týždne z venóznej krvi. Diferenciálna diagnóza – kongenitálnu hypotyreózu musíme odlíšiť od Downovej choroby a gargoylizmu. Liečba – tyroidné hormóny sa podávajú v pomerne vysokých dávkach doživotne. 3) Juvenilná hypotyreóza – je to hypotyreóza detského veku vznikajúca postnatálne. Príčiny sú podobné ako pri hypotyreóze dospelých – najčastejšie je to autoimunitná Hashimotova tyreoiditída, zriedkavo strumektómia; sekundárna býva pri kraniofaryngeóme. Po období normálneho vývinu dieťaťa sa zjavujú príznaky mentálnej retardácie a poruchy vývinu kostry. Inak je klinický obraz podobný hypotyreóze dospelých. Pri včasnom rozpoznaní choroby je prognóza veľmi dobrá: na rozdiel od kongenitálnej hypotyreózy sú poruchy vývinu CNS a skeletu reverzibilné. Liečba je substitučná – podávajú sa tyroidné hormóny. U niektorých pacientov s hypotyreózou bol pozorovaný syndróm megalokorney. Etiológia – autozomálne recesívne dedičné ochorenie; doteraz bolo známych 29 prípadov. Patogenéza – neznáma Príznaky – megalokornea, oneskorený psychomotorický vývin rozdielne ťažkého stupňa, makrocefália, prominujúce čelo, široký koreň nosa, epikantus, svalová hypotónia, poruchy koordinácie, skolióza, nízky vzrast. Diagnóza – X-chromozomálna dedičnosť Liečba – symptomatická, napr. antikonvulzíva Pendredov syndróm – je to dedičná forma vrodenej strumy združenej so senzoneurálnou hluchotou. Predstavuje asi 10 % všetkých prípadov hereditárnej hluchoty. V populácii sa vyskytuje 7,5–10/100.000 obyvateľov. Je to autozomálne recesívne ochorenie lokalizované na siedmom chromozóme. Novšie sa v postihnutých rodinách našli 3 mutácie génu, ktoré vedú k tvorbe proteínu – pendredínu. Je blízky sulfátovým transportným proteínom viažucim tyroxín v plazme. Predpokladá sa, že pendredín môže mať vzťah k vývoju hluchoty, ako aj k defektu organifikácie jódu u postihnutých. Použitá literatúra: Gvozdják, J.: Interná medicína. Martin, Osveta, 1995, s. 382 – 384 Hulín a kol.: Patofyziológia II. Bratilava, Slovac Academic Press, 1994, s. 496 – 499 Houštek, J.: Dětské lékařství.Praha, Avicenum, 1990, s. 207 – 209 Duriš, Hulín, Bernadič: Princípy internej medicíny. Bratislava, Slovac Academic Press, 2001 Wiedemann, Kiel, Kunze: Atlas klinických syndrómov pre klinickú prax. Martin, Osveta, 1995, s. 34 Spracovali: Jana Roseváková, Eva Tyrolová, JLF UK Martin