1. Nádory exokrinného pankreasu Benígne nádory exokrinného pankreasu Benígne nádory exokrinného pankreasu sa vyskytujú extrémne zriedka. Ide o adenómy, cystadenómy, fibrómy, leiomyómy, neurinómy. Väčšinou sú asymptomatické. Príznaky sa zjavujú len vtedy, ak sú veľké a tlačia na susedné orgány. Diagnóza (dg) sa stanoví rontgenologicky (rtg), ultrasonograficky (USG), počítačovou tomografiou (CT) a selektívnou artériografiou. Liečba je chirurgická – resekcia pankreasu, enukleácia nádoru, derivačná operácia pri cystadenóme. Malígne nádory exokrinného pankreasu Etiopatogenéza: Nie je známa. Pravdepodobne ide o genetické, rasové (černosi), nutričné faktory, alkoholizmus, kofeín a chronickú pankreatitídu. Patologická anatómia: Makroskopicky ide o rôzne veľký, hrubo hrboľatý nádor veľmi tvrdej konzistencie. Najčastejšie je lokalizovaný v hlave pankreasu – 60 percent prípadov, kde komprimuje terminálny úsek choledochu, takže pomerne rýchlo vzniká obštrukčný ikterus, a tiež ústie pankreatického vývodu, takže vzniká sekundárna dilatácia vývodu. Zlá prognóza vyplýva z toho, že 65 percent pacientov má pri stanovení diagnózy už vzdialené metastázy (mts), takže len 17 percent pacientov prežije 1 rok. Karcinóm tela a chvosta má ešte horšiu prognózu, lebo sa neskôr manifestuje a diagnostikuje. Len 1 percento pacientov prežíva 1 rok. Symptomatológia: Charakteristický trias príznakov: ikterus, bolesť, chudnutie. 1. Ikterus – včasný ikterus vzniká pri karcinóme ampuly, neskoršie pri karcinóme hlavy pankraesu a pri karcinóme tela a chvosta môže chýbať. Obštrukcia choledochu a stagnácia žlče spôsobujú dilatáciu intaktného žlčníka – Courvoisierov príznak, t.j. hmatateľný, veľký, nebolestivý žlčník + ikterus. Ikterus, najmä u staršieho pacienta, ktorý vznikol bez bolesti, je vždy podozrivý z karcinómu pankreasu (KP). 2. Bolesť – môže byť prvým príznakom KP, najmä tela a chvosta. Sú spôsobené tlakom nádoru na plexus coeliacus a na nervové zakončenia v periacinárnych priestoroch žľazy a niekedy aj zvýšeným intraduktálnym tlakom v rozšírenom pankreatickom vývode. Bolesti sa projikujú do chrbta a zvýraznia sa v polohe poležiačky a pacienti preto spávajú posediačky. 3. Chudnutie – je následkom anorexie, ale tiež zníženého príjmu potravy zo strachu pred postprandiálnymi bolesťami. Nie je špecifickým príznakom, ale často sa práve chudnutím ťažkosti začínajú. 4. Príznaky portálnej hypertenzie 5. Kompresia duodéna 6. Ascites Príznaky pri KP, s výnimkou periampulárnych nádorov vznikajú neskoro. Pri všetkých neurčitých ťažkostiach v nadbruší (pocit, že žalúdok netrávi, neurčité bolesti v nadbruší, nechuť do jedenia, hnačky), najmä u starších ľudí, treba preto myslieť na KP a zamerať tým smerom vyšetrenia pacienta. Diagnostika: Klinické vyšetrenie pacienta, ak nevznikol ikterus a Courvoisierov žlčník, neprispeje veľmi k diagnostike. Diagnóza sa stanoví na základe USG, CT, NMR, artériografie, punkčnej biopsie pankreasu pod kontrolou USG alebo CT, ERCP, rádionuklidového vyšetrenia (scintigrafia), laboratórneho vyšetrenia. Napriek všetkým vyšetrovacím metódam sa často nepodarí oddiferencovať KP od chronickej pankeatitídy (CP). Diferenciálna diagnostika: Najťažšie je klinicky odlíšiť adenokarcinóm od CP (nádor môže byť v teréne CP), ako aj od iných brušných nádorov. Cystické nádory treba odlíšiť od pseudocýst. Terapia: Základnou metódou je chirurgická liečba. Prevažná časť tumorov (TU) je však v čase stanovenia diagnózy už neresekovateľná vzhľadom na vzdialené mts a inváziu do veľkých ciev, a tak prichádza do úvahy len paliatívna liečba - endoskopická alebo chirurgická. 2. Nádory endokrinného pankreasu (apudómy) Nádory endokrinného pankreasu vychádzajú z buniek Langerhansových ostrovčekov, sú teda hormonálne aktívne – produkujú neuropeptidy - a je ich viac typov. Bunky A (alfa) produkujú glukagón, B (beta) inzulín a C peptid, D (delta) somatostatín a bunky PP pankreatický polypeptid. Pôvod týchto buniek vysvetľuje teória o systéme APUD (Amino-Precursor-Uptake-Decarboxylation). Všetky bunky majú spoločnú vlastnosť – secernujú polypeptidy (hormóny) a vyskytujú sa v endokrinných žľazách, v sliznici tráviacej rúry a v CNS. Všetky totiž pochádzajú z primárnej neurálnej platničky – neuroektodermu. 2.1. Inzulinóm Je najčastejší endokrinný nádor pankreasu. Vychádza z B-buniek Langerhansových ostrovčekov, produkuje inzulín a C peptid, vyvoláva hladovú hypoglykémiu – namä nalačno. Abnormalita buniek inzulinómu spočíva v tom, že nevedia uskladniť inzulín v granulách, takže sa ihneď vyplavuje do krvi. Patologická fyziológia: 1. Inzulinómom vyvolaná hypoglykémia poškodzuje metabolizmus mozgu. Výsledkom je dráždenie a zvýšená aktivita CNS – kŕče, potom depresia a útlm CNS – kóma. Najcitlivejšie reaguje mozgová kôra. 2. Hypoglykémia vyvoláva vyplavenie noradrenalínu do krvnej cirkulácie, čo sa prejaví únavou, slabosťou, potením, tachykardiou. 3. Prolongovaná hypoglykémia zapríčiňuje ireverzibilné poškodenie mozgu, takže potom perzistujú mentálne poruchy. Symptomatológia: a) Neurologické symptómy – apatia, zastreté vedomie, závraty, záchvaty, parézy, diplopia, trvalý neurologický deficit b) KVS symptómy – palpitácie, prekordiálne bolesti c) GIT symptómy – hlad, nauzea, zvracanie Po podaní cukru príznaky vymiznú Diagnostika: Stanovenie koncentrácie inzulínu a C-peptidu v plazme, hladovkový test a provokačné testy. Diferenciálna diagnostika: Hypoglykémia nalačno typická pre inzulinóm (2,7 mmol/l) sa musí oddiferencovať od postprandiálnej hypoglykémie, ktorá sa často vyskytuje po resekciách žalúdka (dumping syndróm) a od hladovej hypoglykémie, ktorá vzniká pri rôznych hormonálnych insuficienciách a pri cirhóze pečene. Liečba: Chirurgická. 2.2. Gastrinóm Vychádza z nonbeta buniek podobných bunkám G v sliznici antra žalúdka (Zollinger a Ellison ich tak pomenovali preto, že neobsahujú betagranuly typické pre inzulínové B bunky), a preto sa niekedy uvádza, že vychádza z G buniek Langerhansových ostrovčekov. Produkuje gastrín a nazýva sa tiež ulcerogénny nádor. Etiopatogenéza: Môže byť získaný s lokalizáciou vždy len v pankrease, alebo vrodený – súčasť MEN I. Patofyziológia: Gastrinóm vytvára vo zvýšenej miere hormón gastrín, ktorý stimuluje parietálne bunky v sliznici tela žalúdka k nadprodukcii HCl. To vyústi do ich hyperplázie. Následky: a) postbulbárny peptický vred duodena b) komplikácie peptického vredu (krvácanie, perforácia, obštrukcia) c) vodnatá hypersekrečná hnačka d) erozívna duodenitída, jejunitída Symptomatológia: Je determinovaná peptickým vredom žalúdka. Bolesti žalúdka sú často spojené s hnačkami a komplikáciami vredovej choroby. Diagnostika: Rtg, endoskopia, stanovenie koncentrácie gastrínu v krvi, vyšetrenie žalúdkovej sekrécie, provokačné testy. 2.3. Glukagonóm Nádor vychádza z A buniek, produkuje glukagón a vyvoláva tak glukagónový syndróm: diabetes mellitus (DM), kožný erytém, venózna trombóza, normochrómna anémia, glositída a chudnutie. Symptomatológia: V popredí je glukagónový syndróm: 1. DM mierneho stupňa vzniká účinkom glukagónu, ktorý sám zvyšuje koncentráciu cukru v krvi, ale aj inzulínu, ktorý sa môže v glukagonóme tvoriť vo zvýšenej miere. Systémové komplikácie spojené s DM väčšinou chýbajú. 2. Kožný erytém (rash - ide o nekrolytický erytém, ktorého príčina nie je známa. Deštruuje epidermis a migruje po celom tele. 3. Venózna trombóza dolných končatín s rizikom embólie do pľúc 4. Chudnutie - sa pripisuje silne katabolickému účinku glukagónu. 5. Psychické príznaky 6. Gastrointestinálne príznaky Diagnostika: Laboratórne výsledky: normochrómna anémia, hypercholesterolémia, hypoproteinémia a hyperglukagonémia. USG, CT, selektívna artériografia. Liečba: chirurgická, pri malígnom nádore chemoterapia. 2.4. VIPóm Produkuje vo zvýšenej miere vazoaktívny intestinálny polypeptid (VIP), ktorý spôsobuje Vernerov-Morrisonov sy (vodnatá hnačka, hypokaliémia, achlórhydria), nazývaný tiež WDHA sy (Water-Diarrhea-Hypokalemia-Achlorhydia syndrome). Patofyziológia: VIP stimuluje sekréciu čriev, inhibuje sekréciu žalúdka a vyvoláva hypreglykémiu. Liečba: 1. Úprava dehydratácie a hypokaliémie 2. Prednison a somatostatín 3. Operácia 4. Chemoterapia 2.5. Somatostatinóm Veľmi zriedkavý nádor z D buniek produkujúcich somatostatín, ktorý inhibuje tvorbu všetkých známych hormónov GIT, ako aj inzulínu a glukagónu. Vyvoláva typickú triádu: steatoreu, DM, cholelitiázu. 2.6. PP-óm Zriedkavý apudóm z PP buniek, prejavuje sa bolesťami brucha, zriedkavo ikterom. 2.7. Mnohonásobná endokrinná neoplázia (MEN) Klasifikácia: Sú dva typy. MEN I – Wermerov sy, skladá sa z nádorov pankreasu, paratyreoidey, štítnej žľazy, niekedy aj kôry nadobličiek a hypofýzy. Hoci je postihnutých viac orgánov, prevládajú príznaky len jedného endokrinného nádoru. MEN II – Sippleov sy, skladá sa z nádorov drene nadobličiek, štítnej žľazy a paratyreoidey, chýba nádor pankreasu. Stanovenie diagnózy a liečba sú veľmi komplikované, pretože nádory sú multicentrické, v rôznych orgánoch. Použitá literatúra: Černý, J. a kol.: Špeciálna chirurgia 2. Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea. Martin, Osveta 1992, s. 240-340 Klener, P.: Vnitřní lékařství. Praha, Galén 1999, 949 s. Kolektív autorov: Vademecum medici. Martin, Osveta 2003, s. 1615-1618 Ďuriš, Hulín I., Bernadič: Princípy internej medicíny. Martin, Osveta 2001, s. 1190-1193 Spracovali: Diana Alakšová, Jana Kapšová, JLF UK Martin