Prvoradou úlohou obličiek je ich exkrečná funkcia – tvorba moču. Obličky svojimi endokrinnými a metabolickými funkciami participujú na homeostáze zloženia a objemu telových tekutín, na regulácii krvného tlaku, krvotvorbe a tvorbe aktívnej formy vitamínu D. Cez deň sa cez kapiláry glomerulov do tubulov prefiltruje asi 180 litrov skoro bezproteínovej tekutiny, ale len okolo 1,5 litra opúšťa obličky ako moč. Toto množstvo tekutiny umožňuje eliminovať z organizmu nežiadúce substancie. V tubulárnom systéme prebieha selektívna resorpcia a výmena elektrolytov (nátria a kália) a sekrécia vodíkových iónov a amoniaku. Rýchlosť prietoku krvi cez glomeruly sa mení podľa šírky aferentnej a eferentnej glomerulárnej arterioly. Každú minútu sa vytvorí asi 120 ml filtrátu zo 600 ml plazmy, ktorá preteká obličkami. Glomerulárny filtrát obsahuje difuzibilné substancie plazmy v koncentrácii, ktorá je podobná plazmatickej. Ku vyšetrovacím metódam v nefrológii zaraďujeme palpačné vyšetrenie, tapottement, sledovanie diurézy, vyšetrenie moču, obličkové funkčné testy, testy na koncentračnú schopnosť obličiek, špecifické obličkové funkčné testy, inštrumentálne a iné špeciálne vyšetrovacie metódy, rádionuklidové metódy, sonografiu a biopsiu obličiek. Diuréza u zdravého človeka je v rozmedzí 1000 až 1800 ml za 24 hodín, pri polyúrii je množstvo moču vyššie ako 2500 ml/24 hod. Diuréza menšia ako 300 ml/24 hod sa nazýva oligúria, menšia ako 100 ml/24 hod, anúria. Pri vyšetrení moču si všímame farbu, fyziologicky je žltá a závisí od množstva urochrómu, prítomnosť krvi sfarbí moč do hneda až hnedočervena, bilirubín mení farbu moču na hnedú. Farba moču sa mení aj pri použití niektorých farmák. Zápach moču podmieňuje malé množstvo prchavých mastných kyselín a urinoidov. Aromatický zápach normálneho moču sa mení na čpavkový pri amoniakovom rozklade. Pri diabetickej acidóze má moč charakteristický zápach po zhnitých jablkách. Moč špecificky zapácha po vypití silnej čiernej kávy, po užití Endiaronu a tetracyklínu. Vyšetrujeme ranný moč, a to jeho strednú časť prúdu. Ak je moč mútny (soli, leukocyty, baktérie) a po ohriatí mútnosť vymizne, svedčí to o prítomnosti urátov, po okyslení kyselinou octovou o prítomnosti fosfátov, po pridaní kyseliny chlorovodíkovej o prítomnosti oxalátov. Pri väčšom množstve urátov je močový sediment červený a pri fosfátoch má tehlovú farbu. Merná hmotnosť nekoncentrovanáho moču je 1015–1025 a vyšetrujeme ju v kalibrovanom valci urometrami. Osmolalita moču za fyziologických podmienok je 350–1200 mmol/kg hmotnosti vody. Na vyšetrenie pH moču (pohybuje sa v rozmedzí 4,8–8,0) sa používa lakmusový papierik (červený v alkalickom prostredí zmodrie, modrý v kyslom prostredí zčervenie). Reakcia moču sa potom presnejšie určuje papierikovým indikátorom. Na dôkaz proteinúrie sa najčastejšie používa skúška s kyselinou sulfosalicylovou (k 5 ml okysleného moču sa pridajú 1-2 kvapky 30 % kyseliny sulfosalicylovej, vzniká biely prstenec až zrazenina) a Hellerova skúška (2 ml koncentrovanej kyseliny dusičnej sa v skúmavke opatrne prevrstvia močom, vzniká biely prstenec), v poslednom čase aj dôkaz indikátorovým testom (tetrabrómfenolová modrá v citrátovom tlmivom roztoku s pH 3). Na dôkaz hnisu v moči – pyúria, použijeme Donneho skúšku (k 5 ml moču sa pridá 1 ml 10 % KOH alebo NaOH), ale tá sa dnes nahrádza dôkazom leukocytov v močovom sedimente. Hematúria aj hemoglobinúria sa dokazujú pyramidónovou, benzidínovou skúškou a indikátorovým testom. Pri akútnej intermitentnej porfýrii stojaci moč sčervenie. Pri kongenitálnej porfýrii sa uroporfyrín I a koproporfyrín I vylučujú do moču, ktorý je pri vyprázdnení červený. Tieto látky možno odlíšiť na podklade rozdielnosti absorpčného spektra. Mikroskopické vyšetrenie moču použijeme na dôkaz erytrocytov, leukocytov, valcov (hyalínové, granulované, voskové) a kryštálikov (kalciumoxalátov, cystínu, tripelfosfátov, kyseliny močovej, tyrozínu, leucínu, bilirubínu). Addisov sediment vyjadruje kvantitatívnu prítomnosť erytrocytov, leukocytov a valcov za 24 hodín ( norma: ery 2-3 mil., leu 2-4 mil., valce 100 000). Obličkové funkčné testy Informáciu o glomerulárnej filtrácii nám poskytne klírens inulínu. Inulín nevstupuje do buniek, neviaže sa na bielkoviny, je úplne ultrafiltrovaný a nie je transportovaný tubulárnymi bunkami. (C = clearance určitej látky sa definuje ako objem krvi kompletne očistenej od tejto substancie za jednotku času, C = U.V/P, U – koncentrácia látky v moči, P – plazmatická koncentrácia látky, V – minútová diuréza). Na stanovenie klírensu kreatinínu sa odoberá 24 hodinový moč, po ktorom sa odoberie krv na stanovenie kreatininémie. Kreatinín je celkom ultrafiltrovaný glomerulmi, navyše je secernovaný tubulárnymi bunkami, preto klírens kreatinínu prevyšuje klírens inulínu (o 20 %). Metóda stanovenia kreatinínu sa zakladá na fakte, že tvorba endogénneho kreatinínu v priebehu 24 hodín nevýrazne kolíše. Hladina sérového kreatinínu dobre odzrkadľuje funkčný stav obličiek a značne závisí od glomerulárnej filtrácie. Pri rýchlom znížení glomerulárnej filtrácie klesá vylučovanie kreatinínu obličkami, kým jeho produkcia zostáva nezmenená. Pri perzistujúcej oligúrii hladina kreatininémie progresívne stúpa. Dôležitú informáciu nám poskytuje aj koncentrácia močoviny v krvi, ktorá nezávisí len od glomerulárnej filtrácie, ale aj od množstva urey vylúčenej a resorbovanej tubulmi (urea 3,6–7 mmol/l). Testy na koncentračnú schopnosť obličiek Najvhodnejšou metódou merania koncentrácie osmoticky aktívnych látok v moči je osmometria. Testy na maximálnu koncentračnú schopnosť sa používajú na včasné poznanie znížených renálnych funkcií ešte pred znížením glomerulárnej filtrácie (Fanconiho syndróm, nefrogénny diabetes insipidus), patrí sem napríklad osmolálny koncentračný test pomocou Adiuretín SD (intenzívne pôsobí na spätnú resorpciu vody v tubuloch). Špecifické obličkové funkčné testy Hodnotenie funkcie proximálneho (rozpoznanie tubulárnej acidózy II. typu) a distálneho tubulu (záťažou chloridom amónnym a porovnávaním pCO2 v moči a krvi, rozpoznanie distálnej tubulárnej acidózy) a hodnotenie schopnosti obličiek regulovať acidobázický stav. (na posúdenie schopnosti obličiek udržať acidobázickú rovnováhu sa používa pH moča, sekrécia amoniaku, titrovateľných kyselín a exkrécia bikarbonátov). Inštrumentálne a iné špeciálne vyšetrovacie metódy v nefrológii Rozmery, polohu, kontúry i tiene obličiek a konkrementov, dovoľuje určiť rtg snímka obličiek. Intravenóznou vylučovacou urografiou kontrastne znázorníme obličky, panvičkovo-kalichový systém a vývodné močové cesty. Angiografia obličiek je rtg zobrazenie cievneho systému obličiek. Kontrastná látka (Verografin, Urografin) sa aplikuje do aorty katétrom zavedeným Seldingerovou metódou. Selektívne možno látku aplikovať priamo do a. renalis. Angiografiou získaný obraz tvorí artériogram, nefrogram a venogram. Malé rozdiely v skladbe tkanív dobre odlíši počítačová tomografia. Má významnú úlohu v diagnostike nádorov a polycystickej choroby. Rádionuklidové metódy Izotopová nefrografia, ktorej výsledkom je nefrografická krivka, vyjadruje kinetiku rádiofarmaka zachytenú v zornom poli detektora (i.v. rýchle vstrieknutie ortojódhipuranu) a je prevažne odrazom tubulárneho vychytávania a vylučovania tohto rádiofarmaka. Poruchy obličiek sa prejavia zmenou tvaru a parametrov nefrogramu. Pri statickej gamagrafii obličiek sa rádiofarmakum (dimerkaptosukcinát) zachytí na určitý čas v tubulárnych bunkách, možno takto posúdiť objem funkčného parenchýmu a zistit prítomnosť ložiskových lézií (tumor, zápalový proces) a je spoľahlivá pri diagnostike vrodených chýb (kongenitálne dysplázie a dystopie). Dynamická gamagrafia obličiek umožňuje hodnotiť zmeny tvaru, veľkosti, uloženia a aj funkčnú zdatnosť obličiek. Pomocou glomerulárnych rádiofarmák je možné aj stanovenie glomerulárnej filtrácie, a stanovenie rezidua v močovom mechúre a rýchlosť jeho vyprázdňovania (rádionuklidová uroflowmetria). Gamagraficky je možné vyšetriť aj zdatnosť transplantovanej obličky, obštrukciu transplantovaného uretra a prítomnosť pooperačného hematómu. Sonografia obličiek je neinvazívna metóda, založená na vlastnosti ultrazvukových vĺn odrážať sa od hraníc biologického prostredia rôznej hustoty a voľne prechádzať cez tekutiny. Umožňuje opakované vyšetrenie pri dynamickom sledovaní aj pri výraznej obličkovej nedostatočnosti. Perkutánna biopsia obličiek za rtg kontroly alebo sonografie, s použitím Vimovej Silvermanovej ihly, slúži k definitívnej diagnostike obličkových ochorení. Vzorka sa podrobí vyšetreniu svetelnou, fluorescenčnou alebo elektrónovou mikroskopiou. Literatúra Javorka, K. a kol.: Lekárska fyziológia. Martin, Osveta, 2001, 679 s. Takáč, M. a kol.: Propedeutika vnútorného lekárstva. Martin, Osveta, 1998, 308 s. Ferenčík, M. a kol.: Biochémia. Bratislava, Slovak Academic Press, 2000, 926 s. Spracovali: Peter Kotlár, Eva Kišantalová, JLF UK Martin