Nádory žalúdka delíme na benígne a malígne.
1. Benígne nádory Najčastejšie benígne mezenchýmové nádory žalúdka sú leiomyómy a fibrómy. Bizarný leiomyóm žalúdka je na hranici malignity. Osobitnú skupinu nádorov tvoria epitelové polypy žalúdka. Benígne polypy žalúdka sú: solitárny alebo viacpočetný, plochý (adenoma planum, adenoma tubulare), stopkatý polyp (adenoma polyposum), polypózny adenóm žalúdka alebo papilárnotubulárny adenóm (adenoma vilosum). Malígny je primárny polypoidný karcinóm žalúdka. Skupinu nenádorových (benígnych) polypov tvoria hyperplastické polypy (polypoidná hyperplázia foveol, hyperplastický – regeneračný polyp, hyperplastický polyp s dysplastickými – adenómovými léziami), hamartomové (Peutzov–Jeghersov polyp, polyp pri Cronkhite-Canada syndróme) a heterotropické polypy (tvorené ektopickým tkanivom pankreasu, ektopickými hyperplastickými Brunnerovými žľazami, adenomyóm). Polypy môžu byť zdroj krvácania aj príčina stenózy, môžu sa malígne zvrhnúť. Oveľa častejšie a významnejšie sú karcinómy žalúdka.
2. Malígne nádory Malígne mezenchýmové nádory sú v žalúdku pomerne zriedkavé (leiomyosarkóm, fibrosarkóm a i.). Relatívne častejšie sú v žalúdku malígne lymfómy, sú lokalizované na mnohých miestach. Pomerne časté sú karcinómy žalúdka. Karcinóm žalúdka postihuje najmä 60- až 80-ročných. Pomerne stála je predominancia karcinómu u mužov voči ženám (s pomerom cca 2:1). Pri karcinóme žalúdka sa pozoruje pomerne výrazná geografická inter- aj intranacionálna variabilita, od najvyšších incidencií viac ako 80 na 100 000 prípadov v Japonsku až k najnižším 7 na 100 000 prípadov v USA. Na Slovensku bola incidencia v r. 1999 18,9 na 100 000 u mužov a 7,6 u žien. Mortalita na Slovensku bola u mužov 16,5, u žien 8,5 na 100 000 obyvateľov. Intestinálny typ karcinómu žalúdka dominuje v rizikových geografických oblastiach (Japonsko, Kórea, Chile, Kolumbia, Fínsko). Karcinóm žalúdka postihuje najčastejšie antrum pylori (50 %), zriedkavejšie fundus ventriculi (25 %), alebo spoločne antrum pylori a fundus ventriculi (25 %).Pokročilý karcinóm žalúdka dosahuje 6 až 10 cm v priemere, včasný karcinóm žalúdka len 1 až 2 cm. Včasný karcinóm žalúdka je primárny karcinóm žalúdka, ktorý postihuje len sliznicu a submukózu. Makroskopicky môže vystupovať na okolitý povrch či tvoriť preliačenie. Mikroskopicky je najčastejší tubulárny adenokarcinóm (52 %), karcinóm z prstencových buniek (26 %) a málo diferencovaný adenokarcinóm. Pokročilý karcinóm žalúdka postupne prerastá do hlbších častí steny žalúdka a do serózy. Pokrok diagnostiky včasných foriem rakoviny žalúdka je asi hlavná príčina priaznivého poklesu výskytu pokročilých foriem karcinómu žalúdka v populácii. Diagnóza včasných foriem rakoviny žalúdka súvisí s dobrou znalosťou prekanceróz sliznice žalúdka.
Etiológia Etiopatogenéza rakoviny žalúdka je multifaktoriálna, pričom kľúčovú úlohu hrajú environmentálne a genetické faktory. Karcinóm žalúdka je častejší u ľudí s krvnou skupinou A. Z environmentálnych škodlivých faktorov je na prvom mieste predovšetkým životospráva a spôsob stravovania s výraznou zložkou solí a nitrózo zlúčenín, ktoré sú známe ako iritanciá žalúdočnej sliznice. Ako škodlivé sa opísali potraviny s vysokým obsahom škrobu ďalej údeniny, nízky príjem živočíšneho tuku a tiež nízky príjem bielkovín. Opísaný bol mutagénny účinok sójovej omáčky. Niektoré produkty, ktoré vznikajú pri spracovaní sóje (sójové mlieko a syr tofu), inhibujú tvorbu nitrózamínov a pôsobia tak antikancerózne. Ochranné faktory sú pomerne známe. Ide predovšetkým o ovocie, zeleninu, kyselinu askorbovú, alfatokoferol, selénium, betakarotén, cibuľu, stravu bohatú na vlákniny a ochrannú bariéru predstavuje aj žalúdočná kyselina. Významným faktorom poklesu karcinómu žalúdka je konzervácia potravín zmrazovaním, čím sa znižujú možnosti ich kontaminácie baktériami a plesňami. U fajčiarov sa zistil zvýšený výskyt karcinómu žalúdka (1,5–3 násobný), ale bez dôkazu vplyvu počtu vyfajčených cigariet. Úloha konzumácie alkoholu a karcinómu žalúdka zostáva sporná. Helicobacter pylori sa v súčasnosti považuje za etiologický faktor v karcinogenéze žalúdka tak pri adenokarcinóme, ako aj pri non-Hodgkinových lymfómoch. Ak infekcia Helicobacter pylori s následnou chronickou gastritídou vznikne v mladom veku, riziko vzniku karcinómu žalúdka (intestinálneho typu) je asi 5–6-krát vyššie. Dôkaz Epsteinovho-Barrovej vírusu (EBV) sa v poslednom čase zistil asi v 7–10 % žalúdočných karcinómov vo viacerých krajinách. Jedinou dobre rozpoznateľnou genetickou predispozíciou vedúcou k vzniku žalúdočného karcinómu je HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer), spôsobeným genetickým poškodením “mismatch“ DNA reparačných génov. Z prekanceróznych lézií dominuje predovšetkým chronická atrofická gastritída a sprievodná intestinálna metaplázia. Je však tiež známe, že podstatnú časť pacientov s uvedenými prekancerózami karcinóm žalúdka nepostihne, čo sa vysvetľuje pomerne dlhou latentnou periódou. Podľa rozličných štúdií len v asi 10% týchto pacientov sa počas obdobia 15-ročného sledovania vyvinie karcinóm žalúdka. Ďalšie prekancerózy sú: dysplázia, čiastočne resekovaný žalúdok, hypertrofická gastropatia, chronický vred žalúdka, polypy žalúdka (najmä adenomatózne), perniciózna anémia, rodinná anamnéza karcinómu žalúdka, HNPCC pozitivita a EBV pozitivita.
Klinický obraz Včasný karcinóm žalúdka je veľmi často asymptomatický. Počas progresie rastu nádoru sa môže vyskytnúť neurčitý pocit diskomfortu v epigastriu, pocit plnosti žalúdka a niekedy aj bolesť. Anorexia s nauzeou alebo bez nej a váhový úbytok sú príznakmi pokročilého ochorenia. Pri proximálnej lokalizácii nádoru sa vyskytuje niekedy dysfágia, zatiaľ čo zvracanie prevláda pri obštrukčných nádoroch lokalizovaných v oblasti pyloru. Akútne gastrointestinálne krvácanie je zriedkavé pri adenokarcinómoch, oproti stromálnym nádorom, ale možno občas pozorovať melénu a aj hematemézu. Palpovateľná abdominálna masa znamená už pokročilé ochorenie. Karcinóm žalúdka sa šíri priamym rastom cez peritoneálny povrch, lymfogénne a hematogénne. Pri metastatickom karcinóme môžeme pozorovať periumbilikálnu uzlinu, zväčšené ovárium, palpovateľnú supraklavikulárnu uzlinu, cul de sac masu (Blumerov výčnelok), ale aj malígny ascites v dôsledku peritoneálnej karcinomatózy. Najčastejším cieľovým orgánom hematogénneho šírenia je pečeň. Pľúcne metastázy sú zriedkavé.
Diagnostika Pri diagnostike primárneho karcinómu sa výrazne uplatňuje fibroskopia alebo videoendoskopia, sprevádzaná biopsiami má diagnostickú presnosť až do 95 %, pričom presnosť diagnózy závisí od počtu biopsií. Je však potrebné získať biopsie z adekvátnej hĺbky. Aspiračná biopsia jemnou ihlou a chromozomálna markerová analýza môžu v niektorých prípadoch potvrdiť diagnózu. Akýkoľvek žalúdočný vred podozrivý z neoplastického rastu, nehojaci sa po 6 až 8 týždňoch, je potrebné opakovane biopticky vyšetriť, aby sa vylúčila malignita. Rádiologické kontrastné vyšetrenie predstavuje niekde ešte primárnu metódu zistenia karcinómu žalúdka a RTG vyšetrenie dvojitým kontrastom napomáha jeho detailnejšej vizualizácii. Základnou diagnostickou metódou zostáva však endoskopické vyšetrenie s možnosťou priamej vizualizácie. Včasný karcinóm ohraničený sliznicou je touto metódou správne diagnostikovaný v 66 %, diagnostická presnosť endoskopickej ultrasonografie (EUS) predstavuje 34 %. Počítačová tomografia (CT) nie je schopná demonštrovať architektúru steny žalúdka, teda ak invazívna hĺbka karcinómu žalúdka je ohraničená na jeho stenu, nemôže byť pomocou CT diagnostikovaná. Celková presnosť EUS pre staging metastáz lymfatických uzlín pre karcinómy žalúdka predstavuje 64,87 %. CT hrá dôležitú úlohu pri detekcii metastatického postihnutia lymfatických uzlín. Abdominálna sonografia je užitočná pri zistení najmä hepatálnych metastáz. Laparoskopia má len obmedzenú úlohu v preoperatívnom vyšetrení karcinómu žalúdka. Hladiny sérových nádorových markerov ako CEA, sialy1, Lewis A, sialy-1Tn, NCC-ST-439 sú pri väčšine včasných karcinómov v norme. Zvyknú byť zvýšené pri pokročilých adenokarcinómoch, a to častejšie pri diferencovanom type.
Liečba Chirurgická liečba je štandardnou liečbou pre karcinóm žalúdka, či už ako kuratívna alebo paliatívna. Endoskopická liečba sa vykonáva ako paliatívna, alebo u pacientov s operačným rizikom. Pre včasný karcinóm žalúdka japonskí autori odporúčajú nasledujúce operácie zachovávajúce funkciu žalúdka: - Proximálnu gastrektómiu s jejunálnou interpozíciou, ak je karcinóm lokalizovaný v proximálnej tretine žalúdka. - Gastrektómiu zachovávajúcu pylorus, ak je karcinóm lokalizovaný v strednej tretine žalúdka. - Distálnu gastrektómiu s Billroth 1 rekonštrukciou, ak je karcinóm lokalizovaný v distálnej tretine, alebo v dvoch distálnych tretinách žalúdka. - Totálnu gastrektómiu s jejunálnou interpozíciou pre povrchovo sa šíriaci karcinóm alebo pre multilokulárne karcinómy. Pokročilý karcinóm žalúdka sa odporúča liečiť gastrektómiou v kombinácii s dissekciou lymfatických uzlín. Endoskopická terapia môže byť kuratívna pri včasných karcinómoch, resp. paliatívna pri inoperabilných. Endoskopická mukosektomická resekcia (EMR) sa vykonáva elektrokoaguláciou pri včasných karcinómoch žalúdka s pomocou dvojkanálových fibroskopov s použitím trakcie a slučky. Od r.1992 zaviedli japonskí autori laparoskopickú kuratívnu chirurgickú liečbu včasného karcinómu žalúdka pri nasledujúcich kritériách: - lézia musí byť peroperatívne diagnostikovaná ako itramukózny karcinóm - ak ide o protrudovaný typ, jej veľkosť má byť do 25mm - ak ide o prehĺbený typ (bez ulcerácie), jej veľkosť má byť do 15mm Používajú dva druhy operácií pri laparoskopickej klinovitej resekcii a to : a) lesion lifting method pri lokalite na prednej stene a oboch zakriveniach žalúdka b) laparoskopická intragastrická mukózna resekcia pre lézie zadnej steny a v lokalitách v blízkosti kardie a pyloru Fotodynamická liečba po sľubných výsledkoch včasných karcinómov Barretovho ezofágu s Photofrinom, sa ukazuje ako perspektívna aj pri použití ďalších senzibilizátorov. Rádioterapia, či už samotná alebo v kombinácii s chemoterapiou, nepreukázala benefitný účinok na odôvodnenie je rutinného používania. Môže byť ale indikovaná ako paliácia. Adjuvantná chemoterapia nie je štandardným liečebným postupom. Pacienti s pokročilým karcinómom žalúdka prežívajú priemerne 6 až 8 mesiacov. Systémová paliatívna chemoterapia mierne predlžuje prežívanie a zlepšuje ich kvalitu života v porovnaní so symptomatickou liečbou. Najúčinnejšími cytostatikami sú fluoropyrimidíny, inhibítory topoizomerázy II, antracyklíny a platinové deriváty. Štandardná systémová chemoterapia pokročilého karcinómu nie je definovaná, pretože ani jeden z používaných režimov nepredlžuje priemerné prežívanie pacientov. Sľubné výsledky prinášajú nové cytostatiká – taxány, irinotekan, fluoropyrimidíny a antifoláty.
Použitá literatúra: J. Kaušitz, Č. Altaner. Onkológia. Veda, Bratislava 2003 M. Zaviačič. Kompendium patológie, 2. diel, UK Bratislava, 2002 J. Gvozdjak. Interná medicína. Martin, Osveta, 1995
Spracovali: Katarína Gašparová, Miroslava Hritzová, JLF UK Martin