Obezita Obezita je patologický stav, ktorý je spôsobený nadmernou tvorbou tuku a jeho nedostatočnou mobilizáciou z tkanív, kde sa ukladá aj za fyziologických podmienok. Za obezitu považujeme presiahnutie ideálnej hmotnosti o viac ako 10 %. Rozloženie tuku v tele môže byť rovnomerné (proporcionálna obezita) alebo postihuje prevažne oblasť brucha (androidná obezita - tvar jablka), prípadne iba gluteálnu oblasť a stehná (gynoidná obezita - tvar hrušky). Nadmerný viscerálny tuk má väčšie dôsledky na zdravie ako podkožný tuk. Medzi metódy stanovenia telesnej hmotnosti a telového tuku patria: BMI (body mass index) = hmotnosť tela (kg)/výška(m2); 20-25 normálna hodnota, 25-30 nízke riziko zdravotných komplikácií > 30 takmer vždy je aj zvýšené % telesného tuku >40 chorobná obezita (korpulentnosť, extrémna, masívna, malígna obezita) Brocov index: optimálna hmotnosť (kg) = výška (cm) - 100 Pomer pás (cm) / bok (cm); 0,7-1,0 normálna hodnota Meranie hrúbky kožných rias pomocou kaliperu Denzitometria, dilučné metódy, počítačová tomografia, spektrofotometria Obezitou sú postihnuté hlavne ženy, ale frekvencia výskytu stúpa aj u mužov. V SR trpí obezitou 45 % žien nad 40 rokov a 40 % mužov. Tuk reprezentuje v organizme hlavne zásobnú energiu vytvorenú príjmom potravy. Ak je organizmus v negatívnej energetickej bilancii, nahrádza sa deficit spaľovaním depotného tuku. Tvorba tuku je závislá na biosyntéze MK, ktorú stimuluje inzulín (obezita po inzulínovej kúre a po sacharidovej strave), estrogény (nástup obezity počas gravidity a v preklimaktériu, kedy býva relatívny hyperestrinizmus), glukokortikoidy (Cushingov syndróm), laktácia. Tvorbu tuku ďalej stimuluje intermitentné hladovanie (obezita u osôb, ktoré jedia len raz denne) a chlad. Dehydroepiandrosterón syntézu tuku tlmí. Katabolizmus tukov v tukovom tkanive stimulujú hormóny adrenalín, glukagón a ACTH. Ich vplyvom sa z TAG uvoľňujú mastné kyseliny do krvného obehu (lipomobilizácia). Ku vyplavovaniu katecholamínov dochádza pôsobením rôznych emócií, svalovej činnosti, hladovania, kofeínu, ale aj fajčenia. Hladovanie tak isto zvyšuje sekréciu glukagónu a ACTH. Sval preferenčne utilizuje mobilizované kyseliny pred glukózou, v pečeni sa mastné kyseliny úplne spália alebo sa premenia na ketolátky, ktoré môžu slúžiť ako zdroj energie pre iné tkanivá. Znížená sekrécia lipomobilizačných hormónov môže prispieť ku vzniku obezity (napr. náhle prerušenie športovej činnosti). Najčastejšou príčinou obezity je nadmerný príjem potravy (hlavne sacharidov) pri obmedzenom telesnom pohybe. K faktorom, ktoré vedú k prejedaniu najčastejšie patrí nebrzdená chuť k jedlu, úmyselné prekrmovanie (gravidita, deti), psychické rozrušenie. Tzv. patologickú žravosť vyvolá porucha hypotalamu, kde sa nachádza centrum pre reguláciu príjmu potravy. Toto poškodenie je sprevádzané somnolenciou, hypogonadizmom, polydypsiou. Jedinci, ktorí prijímajú potravu s vysokým obsahom tukov a súčasne majú nízku schopnosť oxidovať lipidy sú najpredisponovanejšími ku vzniku obezity. Hyperreaktori sú schopní výrazne zvýšiť intenzitu oxidácie lipidov. Familiárny výskyt obezity je skôr podmienený rodinnými zlozvykmi ako skutočnou dedičnou poruchou, ale v súčasnosti sa predpokladá, že môže ísť aj o vrodený úbytok receptorov pre lipomobilizačné hormóny na povrchu lipocytov. Samotné dlhodobé prejedanie vyvoláva hormonálne-metabolickú adaptáciu organizmu (napr. hyperinzulinizmus a znížená sekrécia rastového hormónu). Práve z tohto hľadiska je významné prekrmovanie v kojeneckom veku, kedy je daný základ pre bunečnosť tukového tkaniva. Okrem jednoduchej obezity odlišujeme u žien obezitu so známkami virilizácie (Steinov–Leventhalov syndróm), u mužov obezitu s hypogonadizmom (testikulárny, hypofyzárny typ), obezitu vyvolanú poruchou hypotalamu (Pickwickov syndróm), obezitu s debilitou, Cushingov syndróm, hypotyreózu. Komplikácie obezity: Obezita je závažné ochorenie, lebo spôsobuje alebo zhoršuje množstvo ďalších chorôb: DM, ATS, hypertenziu, trombózy, dnu, kardiopulmonálne komplikácie, žlčové kamene, pankreatitídy, má nepriaznivý vplyv na menštruačný cyklus, býva príčinou depresívnych stavov. Biochemické nálezy: Vyšetrenie glykémie, urikémie, pečeňové testy (steatóza pečene), krvné lipidy (hyperlipoproteinémia), vyšetrenie funkcie štítnej žľazy, hydroxykortikoidy, ketosteroidy. Terapia: Diéta: hladovanie (len voda a vitamíny), pod podmienkou kontroly pečeňových testov a Astrupu (vnútorného prostredia) sa dá predĺžiť až na 14 dní. Nevýhodou je katabolizmus proteínov (glukoneogenéza) a čiastočná dehydratácia z deplécie sodíka. Za 14 dní je úbytok na váhe okolo 8–9 kg. Vhodná je redukčná diéta s obsahom kalórií okolo 4200 kJ/deň a pomerom živín: bielkoviny – 70 g, sacharidy – 80 g, tuky – 40 g/deň. Táto diéta obmedzuje tuky a sacharidy a zvýhodňuje príjem proteínov. Prírodné sladidlá nie sú dovolené, sacharín len v obmedzenom množstve. Tekutiny nie sú obmedzené, ale alkohol, mlieko a džúsy nie sú vhodné kvôli svojej kalorickej hodnote. Treba dbať na 3 hlavné jedlá s výdatnejšími raňajkami, desiata, olovrant vo forme ovocia. Za 14 dní úbytok hmotnosti 2–3 kg. Objemnejší zeleninový alebo ovocný deň priaznivo ovplyvňuje obstipáciu obéznych, ale ide o prívod nevhodných sacharidov. Menej koreniť (korenie zvyšuje chuť k jedlu) a soliť (soľ podporuje vstrebávanie živín z čreva, podporuje hypertenziu). Medikamentózne možno pacientom trpiacim zvýšenou chuťou k jedlu podať Fenmetrazín (40 mg/deň), má psychostimulačný efekt. Anorektiká s menším psychostimulačných účinkom: Mirapront, Sibutramín, Adipex, Degonan (mazindol). Anorektiká poukazujú na vznik závažných vedľajších účinkov, účinkujú iba prechodne, kým redukčný režim treba pokladať za dlhodobú, celoživotnú úlohu. Kontraindikované sú pri glaukóme, hypertenzii, srdcovej insuficiencii, arytmiách, pri poruchách pečene a súčasnom podávaní sympatolytík. Svalová činnosť (chôdza, šport) zabezpečí útlm syntézy mastných kyselín, lipomobilizáciu z tukových zásob a ich spálenie v svaloch. Redukčná diéta spolu so športovým režimom dokáže priaznivo ovplyvniť metabolizmus a nevhodné návyky obéznych. U obéznych s komplikáciami KVS a pohybového aparátu sa preferuje liečba v kúpeľných zariadeniach. Chirurgická liečba: črevný by-pass (zmenšenie rezorbčnej plochy tenkého čreva) vedie k hnačkám, avitaminózam, k poškodeniu pečene a k hyperurikémii. Žalúdočný by-pass sa vykonáva častejšie. Zdravotná výchova v prevencii a terapii obezity má veľkú úlohu. Kachexia, malnutrícia Ide o stav, ktorý je výsledkom dlhšie trvajúceho nedostatku výživy sprevádzaný aj nedostatkom vitamínov a minerálnych látok. Prejaví sa preto nielen veľkým úbytkom váhy, ale aj prejavmi bielkovinovej, vitamínovej a minerálnej podvýživy. Príčiny môžu byť exogénne alebo endogénne. Exogénne príčiny spočívajú v nedostatočnom príjme potravy, ktorý je kvantitatívny (skutočné hladovanie, chýbajú všetky zložky potravy) alebo kvalitatívny (chýbanie niektorej nevyhnutnej zložky potravy). Ku chudnutiu dochádza vplyvom nepomeru medzi príjmom a výdajom energie, ktorého príčinou môže byť: 1. nedostatok potravy 2. nechutenstvo pri súčasne prebiehajúcej chorobe (zhubné nádory, poškodenie mozgu s poruchou vyššej nervovej činnosti- depresie, mentálna anorexia, narkománia) 3. porucha GIT-u sprevádzaná nechutenstvom, nauzeou, bolesťami (stomatitis, žalúdočné vredy, stenózy); poruchy trávenia, vstrebávania a motility čreva sa súhrnne označujú ako malabsorpčný syndróm 4. závažná (systémová) choroba s odozvou celého organizmu(kardiálna dekompenzácia, cirhóza pečene) 5. podávanie niektorých liekov, ktoré potláčajú chuť do jedla (anorektiká, kardiotoniká digitalisové, spazmolytiká) 6. nechutenstvo vyvolané chronickou intoxikáciou(alkoholom, olovom, ortuťou) 7. znížená rezorbcia živín spojená s hnačkami (enteritídy, kolitídy, operácie GIT-u) 8. diabetes melitus, tyreotoxikózy, febrilný stav 9. zvýšená energetická spotreba (intenzívna fyzická námaha, obmedzený spánok) 10. nevyvážená strava s karenciou niektorých látok Strata tukového tkaniva sa prejaví vyziablosťou tváre, vyčnievajúcimi rebrami, lopatkami, hlbokými nadkľúčnymi jamkami, vyčnievajúcimi panvovými kosťami, úbytkom svalovej hmoty s riedkou konzistenciou, ochabnutým držaním tela a zníženým množstvom podkožného tuku v oblasti brucha. Všetky znaky môžu byť maskované prítomnosťou edémov (hypoproteinémia). Ku ďalším znakom kachexie patrí: bledá, suchá, studená koža; šupinovité olupovanie; vypadávanie vlasov a ochlpenia; angulárna glositída; chorý má nízky tlak, teplotu, pomalý tep; je slabý; apatický; depresívny; má znížené šľachové reflexy; znížený bazálny metabolizmus; zníženú glykémiu a cholesterolémiu; makrocytárna anémia. RTG - odvápnenie kostí, spontánne zlomeniny najviac zaťažovaných kostí. Znižuje sa odolnosť proti infekciám (TBC) a opakované infekcie ešte viac prehlbujú poruchu výživy, zvýšený sklon k trombózam a pľúcnym embóliám. Terapia: Liečbu kachexie je potrebné zladiť s liečbou základného ochorenia, ktoré kachektizáciu zapríčinilo. Radikálny postup môže spôsobiť vážne komplikácie - hnačky, srdcové zlyhanie. V prvých dňoch má kalorická hodnota potravín prevyšovať len asi o 50 % odhadnutú hodnotu potravy pred realimentáciou. Jesť sa má častejšie a v menších dávkach, diéta má byť ľahko stráviteľná, v ťažkých prípadoch spočiatku tekutá. Je treba zaistiť prívod asi 100 g bielkovín, vitamíny v nadbytku, obmedziť soľ (s výnimkou dehydratovaných pacientov). Príliš rýchle zvyšovanie obsahu kalórií v ďalších dňoch môže viesť ku vzniku edémov. Po 1 až 2 týždňoch sa má u človeka s miernou telesnou aktivitou ustáliť kalorická hodnota stravy približne na 3000-3500 kcal denne. Realimentácia má prebiehať pomaly asi 5-6 mesiacov. Medikamentózna terapia nie je nutná. Pomocným liekom sú anabolické steroidy (Superanabolon inj. 1-2 krát/týždeň, Stenolon p.o. 2 krát/deň po 2,5-5 kg) hlavne tam, kde nie je možné dosiahnuť pribúdanie svalovej hmoty bežnými rehabilitačnými postupmi. Použitá literatúra: Vademecum Medici. Martin, Osveta 2003 Meško, D. et al. Vademékum klinickej biochémie. Martin, Osveta 1998 Kolektív. Lékařské repetitorium. Praha, Avicenum, 1981 Hanáček, J. Patofyziológia obezity. 2004 - prednáška Spracovali: Jana Kuriaková, Silvia Rantová, Lenka Tkáčová, JLF UK Martin