Charakteristika organofosfátov: Najdôležitejšími zástupcami tejto pomerne rozsiahlej skupiny otráv xenobiotikami sú otravy spôsobené insekticídmi (prostriedkami na ničenie hmyzu – na chemickej báze esterov kyseliny fosforečnej väčšinou s obsahom síry (malathion, parathion, perfekthion, echothiofolát) alebo jej oxidovanej formy (oxóny) a herbicídmi (prostriedkami na ničenie buriny). Z prvej skupiny sú najvýznamnejšie organofosfátové inhibítory cholínesteráz a z druhej skupiny paraquat. Veľmi časté sú neprofesionálne otravy, t. j. v poľnohospodárstve. Akútne otravy insekticídmi patria medzi najčastejšie otravy xenobiotikami v súčasnosti. Väčšinou sú náhodné, prípadne ide o suicidálne otravy. Chronické otravy pre frustnú symptomatológiu často unikajú pozornosti. Otravy herbicídmi sú zriedkavejšie, ale pre často letálny priebeh nebezpečnejšie. Klinická prejavy intoxikácie nastupujú skôr ako po 1 – 2 hodinách (po p.o. a inhalačnom vstupe do organizmu). Etiológia: Fenytrothion (Matathion a Sumithion) a trichlórfon (Soldep) spôsobujú najčastejšie akútne otravy pri ich použití v poľnohospodárstve. Otrava vzniká inhaláciou, preniknutím cez poškodenú kožu alebo perorálne, najčastejšie pri samovražednom pokuse. Otravy môžu mať aj profesionálny charakter (postreky ovocných stromov), alebo môžu vzniknúť náhodne pri zámene nápojov. Mechanizmus ich účinku spočíva v blokáde aktivity cholínesterázy, ktorá má za úlohu rozkladať acetylcholín po jeho naviazaní na receptory v nervových zakončeniach. Paraquat vytvára v organizme peroxidy, ktoré poškodzujú parenchýmové orgány (pečeň, obličky, myokard a pľúca). Patogenéza: Orgánofosfátové insekticídy – OFI a jej sulfoxidačné deriváty – oxóny inhibujú acetylcholínesterázu s následnou akumuláciou acetylcholínu na postgangliových zakončeniach parasympatiku, motorických vláken priečne pruhovaného svalstva a autonómnych sympatikových gangliách CNS a miechy. Výsledkom sú príznaky muskarínové, nikotínové a centrálne nervové. Toxikológia: OFI sa delia na menej toxické (LD50 je vyššia než 1000 mg/kg), stredne toxické (LD50 medzi 50 a 1000 mg/kg) a vysoko toxické (LD50 je nižšia než 50 mg/kg). Niektoré z výrobkov obsahujú benzín, xylén alebo iné organické rozpúšťadlá a môžu tak navodiť kombinovanú symptomatológiu. Niektoré z týchto prípravkov sú vysoko lipofilné, ukladajú sa do tukového tkaniva a ich účinok môže byť prolongovaný a trvať niekoľko dní. Klinický priebeh: Prvé príznaky otravy sa zjavujú zavčasu (v priebehu 2 a viac hodín – závisí to na bráne vstupu (inhalačná, perorálna, kožná) po vstrebaní organofosfátov (dyspepsia, dyspnoe, zrakové poruchy). Zisťuje sa mióza, zvýšený výtok z nosa, slzenie, kašeľ a expektorácia, často bradykardia. Inhalácia môže navodiť príznaky súčasne vznikajúcej pneumónie. Neskôr vznikajú fascikulácie celého tela. Toxické prejavy sú spojené s poškodením nervového systému. Muskarínový syndróm: mióza, slzenie, bronchospazmus, bronchorea, zvýšená salivácia, bradykardia, hypotenzia, inkontinencia moču, zvýšená motilita GIT, zvracanie, hnačka, abdominálne kŕče, potenie. Dehydratácia môže viesť až k obrazu hypovolemického šoku. Nikotínový syndróm: svalové fascikulácie, svalová slabosť, svalové kŕče, respiračná paralýza (kvôli blokáde AChE na neuromuskulárnom procese), hypotenzia. Ochrnutie dýchacích svalov môže privodiť smrť. Intermediárny syndróm: vzniká 1.–4. deň po expozícii (fenitrothion, dimethoat, monocrotophos) a je typický slabosťou až paralýzou svalov horných končatín, šijového svalstva a dýchacích svalov. Je nevyhnutná okamžitá riadená ventilácia! Centrálny nervový syndróm (v dôsledku poškodenia CNS): anxiózny stav, agitácia, porucha videnia, kŕče, záchvaty generalizovaných kŕčov, delírium, kóma. Komplikáciou je edém pľúc, aspiračná pneumónia, chemická pneumonitída a respiračný distress syndróm. Neskorá toxicita nastupuje približne medzi 8.–14. dňom po niektorých organofosfátoch (trichlórfon, Soldep) a vyznačuje sa ireverzibilnou neurogénnou léziou (axón) predovšetkým na dolných končatinách. Diferenciálna diagnostika: Je potrebné odlíšiť iné intoxikácie, napr. morfínom (nie sú prítomné kŕče) a tricyklickými antidepresívami. Laboratórna diagnostika a pomocné vyšetrenia: Rozhodujúce je stanovenie aktivity acetylcholínesterázy (denne)! Okrem toho sa vyšetrujú hematologické a klinickobiochemické ukazovatele (KO, ionogram, ABR, hepatálne testy, amyláza-S, glykémia, glykozúria - častá je glykozúria a hyperglykémia bez ketózy!, hyperamylazémia sa vyskytuje pri poškodení pankreasu, urea, kreatinín-klírens). Zníženie pravej (v erytrocytoch) a nepravej (v plazme) cholínesterázy pod 70–75 % signalizuje závažnú expozíciu, zníženie pod 50 % súvisí s veľkou mortalitou. Pokles aktivity môže pretrvávať mnoho dní až týždňov. Vykonáva sa neurologické, očné vyšetrenie, rtg hrudníka, natívna snímka brucha. Monitorovanie (denne): EKG, aktivita plazmatickej cholínesterázy (PlChE) – je senzitívnejší parameter expozície, erytrocytová ChE (EryChE) lepšie koreluje s klinickým obrazom a priebehom intoxikácie. Dif. dg. zníženej aktivity PlChE: pečeňové choroby, malnutrícia, akútne infekcie, anémie, infarkt myokardu, vrodený defekt PlChE, urémia, malignity, hyperpyrexia. Návrat k pôvodným aktivitám: EryChE cca 4 mesiace, PlChE po týždňoch. Prednosť pred aktivitami esteráz má jednoznačne klinický obraz! Aktuálnu expozíciu organofosfátom najlepšie odráža stanovenie pôvodnej noxy alebo jej metabolitu v moči, keď ešte nemuselo dôjsť k inhibícii esteráz. Toxikologická laboratórna diagnostika: ChE a AchE fotometricky a polarograficky, pôvodná látka skríning TLC (tenkovrstvová chromatografia) v moči a žalúdkového obsahu. HPLC (vysokoúčinná kvapalinová chromatografia), menej GC (plynová chromatografia) v moči a žalúdkového obsahu pri použití špeciálnych detektorov, GC stanovenie alkylfosfátov v moči. V súčasnosti u nás najčastejšie stanovované účinné organofosfátové látky: mevinphos, fenytrothion, trichlorfón, pirimophos-metyl. Monitorovanie biochemických, ako aj ďalších ukazovateľov je dôležité, vykonáva sa denne. Kontinuálne je neurologické sledovanie a EMG. Terapia sa riadi nielen celkovým klinickým stavom, ale aj laboratórnymi testmi. Po zlepšení stavu EchoKG. V akútnej fáze intoxikácie organofosfátmi sa opisujú spontánne repetitívne výboje sumačných svalových akčných potenciálov. Pri intermediárnom syndróme pri repetitívnej stimulácii nervu spočiatku svalová odpoveď klesá, neskôr stúpa a nakoniec je v norme. Pre neskorú neurotoxicita je typická abnormálna spontánna aktivita (fibrilačné potenciály). Terapia: Pri p.o. intoxikácii vykonáme výplach žalúdka s následným podávaním aktívneho uhlia. Kožná expozícia vyžaduje odstránenie kontaminovaných šiat, dôsledné umytie mydlom (vrátane vlasov a nechtov). Záchranca musí mať ochranný odev! Vykonávame očné výplachy teplou vodou, uvoľnenie dýchacích ciest, riadené dýchanie (cave paréza dýchacích svalov), štandardná starostlivosť o komatóznych pacientov, či kŕčové stavy. Jedným zo špecifických antidot je atropín. Aplikuje sa v dávke 2 mg i.v. Ak sa nedosiahne účinok, podanie sa môže opakovať každých 15 minút (až do tzv. atropinizácie – suché sliznice, rozšírené zrenice). Priemerne môže chorý dostať atropín až v dávke 40 mg/24 h. Pri liečbe tejto otravy nie je známe predávkovanie atropínom. Atropín nemá vplyv na svalovú slabosť. Veľmi častým príznakom pri otrave organofosfátmi je hypokaliémia, ktorú treba upraviť i.v. podaním chloridu draselného. Cholínesteráza sa ako substitučná i.v. liečba podáva v množstve 1-3 ml/24h. Veľmi dôležité je cholínesterázu podať i.v. pred chirurgickým výplachom tenkého čreva. Pralidoxím, reaktivátor cholínesterázy, ktorý má vplyv na svalovú slabosť, svalové fascikulácie a respiračné príznaky, sa podáva v dávke 1 g i. v. počas 30 minút. Dávka sa môže opakovať každých 12-16 h. až do maximálneho množstva 12 g/24h. Namiesto pralidoxímu možno podať obidoxím. Jeho aplikácia v kontinuálnej i.v. infúzii je súčasne prevenciou poškodenia pečene organofosfátmi. Diazepam v dávke 10–20 mg i.v. sa odporúča pri vzniku tetanie. Chirurgická laváž tenkého čreva je indikovaná pri otrave metatiónom pred aplikáciou hemoperfúzie cez Amberlite XAD-4 a môže sa opakovať s použitím 20-30 l Ringerovho alebo Hartmanovho roztoku. Pri ťažkej intoxikácii organofosfátmi sa odporúča opakovane použiť hemoperfúziu cez Amberlite XAD-4. Použitá literatúra: Klener P. et al: Vnitřní lékařství. Praha, Karolinum 2001, s. 877-878 Gvozdják J. a kol.: Interná medicína. Martin Osveta 1990, s. 656-657 Trnovec T., Dzúrik R. Štandardné diagnostické postupy. Martin, Osveta 1998, s. 302-303 Trnovec T., Dzúrik R.: Štandardné terapeutické terapeutické, Martin, Osveta 2001, s. 438-439 Spracovali: Mária Kvaššayová, Katarína Škrobánková, JLF UK Martin