Definícia: Otrava hubami (najmä hepatotoxickými druhmi) patrí medzi najnebezpečnejšie akútne otravy. Z toxikologického hľadiska delíme huby na smrteľne jedovaté, jedovaté, škodlivé a jedlé. Najnebezpečnejšie sú otravy muchotrávkou zelenou (Amanita phalloides), muchotrávkou končistou (Amanita virosa), muchotrávkou bielou (Amanita verna), ušiakom obyčajným (Gyromitra esculenta) a hodvábnicou veľkou (Entoloma sinatum). Otravy hubami sa vyskytujú predovšetkým v čase od augusta do októbra. Etiológia a patogenéza: Muchotrávka zelená obsahuje dve skupiny prudko jedovatých látok: faloidín a amanitín. Hlavným patogenetickým mechanizmom je hepatotoxickosť. Alfa-amanitín je blokátorom ribonukleovej polymerázy, následkom čoho vzniká porucha syntézy proteínov. Okrem poškodenia hepatocytov nastáva aj poškodenie buniek ďalších orgánov, predovšetkým obličiek a srdca. Muchotrávku zelenú si zamieňajú hubári za iné huby, pretože nebýva vždy sfarbená typicky do zelena, ale môže byť žltá, olivová, hnedá až čierna. Patologická anatómia: Pri pitve osôb, ktoré zomreli na otravu hubami, nachádzame v centrách pečeňových lalôčikov nekrózu. V pečeni, ako aj v ďalších orgánoch, sa zisťujú drobnoložiskové krvácania a príznaky stukovatenia. Klinický obraz: Prvé dyspeptické príznaky sa objavujú po 4–24 hodinách od požitia muchotrávky zelenej. Otravy nejedovatými hubami (rozkladajúcimi sa pri zlom skladovaní, resp. infikovanými) sa prejavujú dyspeptickými ťažkosťami, ktoré obyčajne vznikajú do 4 hodín od požitia. V štádiu dyspeptických príznakov hrozí najväčšie nebezpečenstvo z dehydratácie organizmu. Táto môže zapríčiniť hypotenziu, cyanózu až anúriu. Podľa klinických symptómov sa otrava hubami rozdeľuje na niekoľko typov: a) Hepatotoxický typ: Po latencii trvajúcej 8–12 hodín bez klinických prejavov sa zjavuje prudké vracanie, bolesti brucha, tenezmy, vodnaté stolice, neskôr vzniká oligúria až anúria pre hypovolémiu, dehydratáciu s hyponatriémiou a hypokaliémiou. Môže sa pripojiť akútna tubulárna nekróza z toxického poškodenia obličiek amanitínmi. Štvrtý až piaty deň po akútnej otrave sa zjavuje bolesť pod pravým rebrovým oblúkom, hepatomegália, zvýšenie katalytickej aktivity transamináz, zvýšená koncentrácia bilirubínu v sére, zníženie protrombínového času, porucha vedomia až kóma. b) Neurotoxický typ: Pri otrave strmuľkami a vláknicami prevládajú muskarínové príznaky (zvýšená salivácia, slabosť, nauzea, vracanie, zvýšená bronchiálna sekrécia, bronchospazmus, mióza, fascikulácie, kŕče). Príznaky sa zjavujú do 30–60 minút po potrave. Pri otrave muchotrávkou červenou, slamovožltou a tigrovanou prevládajú mykoatropínové príznaky (suchosť slizníc, mydriáza, sčervenenie slizníc, poruchy vedomia). c) Vazotoxický typ vzniká pri otrave hnojníkom atramentovým (Coprinus atramentarium), ktorý obsahuje tetraetyltiuramdisulfid. Príznaky sú podobné ako pri otrave alkoholom: sčervenenie tváre, nauzea, vracanie. d) Gastroenterický a kolitický typ akútnej otravy je veľmi častý, nie vždy sa rozpozná a zamieňa sa s inými alimentárnymi toxikózami. Spôsobuje ho hríb satanský, niektoré druhy pečiarok a plávok, rýdzik kravský, ale aj väčšie množstvo jedlých húb (strapačka) a ich rozkladové produkty. V klinickom obraze býva vracania a hnačka, ktoré sa zjavia do 4 hodín po požití. Väčšina týchto otráv ustúpi spontánne, ak nevznikne dehydratácia, ktorá sa musí liečiť podľa zásad o primeranej hydratácii a úprave elektrolytov. Diagnostika a diferenciálna diagnostika: Terapeuticky cenné je presné zistenie času, ktorý uplynul od požitia huby. Tráviace ťažkosti akéhokoľvek druhu po požití húb musíme pokladať za otravu, kým sa táto nevylúči! Rozhodujúci význam má mykologické vyšetrenie zvyškov potravy a vývratkov. Identifikácia požitej huby umožňuje včas indikovať účinnú terapiu. Diferenciálno-diagnosticky treba odlíšiť všetky akútne ochorenia tráviaceho traktu. Anamnestické údaje o konzume húb sú v diagnostike rozhodujúce. Prognóza otravy závisí od množstva požitých jedovatých húb a včasnosti začatia účinnej terapie. Vo všeobecnosti sú citlivejšie na otravy hubami deti než dospelí. Terapia: Základom terapeutického úspechu je dôkladné a čo najrýchlejšie odstránenie jedovatých húb z tráviaceho traktu. a) Opakované výplachy žalúdka, podanie salinických preháňadiel, primeraná hydratácia, forsírovaná diuréza, silymarín, hemoperfúzia cez Amberlite XAD-2. Hemodialýza je indikovaná pri rozvoji uremického syndrómu. Mimotelovú eliminačnú liečbu treba začať do 24 – 48 hodín po akútnej otrave alebo pri neskorom príchode chorého do zdravotníckeho zariadenia, až pri začínajúcej hepatálnej kóme, keď sa odporúča použiť aj plazmaferézu. b) Opakované výplachy žalúdka, podanie aktívneho uhlia, pri muskarínovom type podanie atropínu, pri mykoatropínovom type opatrná aplikácia pilokarpínu, v excitačnom štádiu aj chlórpromazínu. Prevencia: Preventívne opatrenia spočívajú v rozširovaní osvety medzi zberačmi húb a zabezpečení poradenskej služby pre verejnosť. Pri zjavení sa prvých príznakov otravy po zjedení húb treba okamžite vyhľadať lekára. Ďalej sa odporúča nezbierať a nejesť neznáme huby! Muchotrávka zelená (Amanita phalloides) Patogenéza: amatoxíny (amanitín alfa a beta) sú vysoko toxické peptidy, termostabilné a neničiace sa tepelnou úpravou jedla. Inhibujú bunkovú syntézu proteínov interferenciou s RNA-polymerázou. Vstrebávajú sa ľahko, v sére sa nachádzajú za 24 až 48 hodín, podliehajú enterohepatálnemu obehu, vylučujú sa močom a stolicou. V pečeni vyvolávajú centrilobulárne nekrózy a vedú aj k lézii obličiek. Toxikológia: amatoxíny patria k najsilnejším jedom, minimálna letálna dávka je asi 0,1mg/kg hmotnosti. V jednom klobúčiku Amanita phalloides je množstvo letálne pre 1 až 2 osoby. Klinický obraz: typická je dlhšia doba latencie do vzniku príznakov ako po požití iných druhov húb, a to asi 8 až 12 hodín. Objavuje sa gastroenteritída s úporným zvracaním a stratou tekutín. Po latencii 24-48 hod., keď je pacientovi subjektívne lepšie, dochádza k prejavom hepatorenálneho poškodenia a zlyhania. Encefalopatia, metabolická acidóza a hypoglykémia signalizujú infaustnú prognózu. Laboratórne vyšetrenia: v nejasných prípadoch diagnózu potvrdí mikroskopické vyšetrenie mykologické z obsahu GIT alebo zbytkov húb, vyšetrenie RIA zo séra alebo moča nie je bežne dostupné. Stúpajúca koncentrácia bilirubínu a predlžovanie Quickovho protrombínového času sú prognosticky nepriaznivé. Terapia: aj suspektná otrava muchotrávkou zelenou patrí na oddelenie, kde je možnosť hemodialýzy a hemoperfúzie. Aktívne uhlie v dávke 25 až 50 g sa aplikuje každé 4 hodiny. Po výplachu žalúdka podávame opakované klyzmy, žlč sa odsáva duodenálnou sondou, forsírovaná diuréza sa robí po dobu 5 dní. G-PNC sa dáva v dávke 500 000 až 1 mil.j./kg/deň v infúziách po dobu 3 až 5 dní (vytesňuje amanitín z hepatocytov) Hemoperfúziu treba zahájiť čo najskôr a pri renálnom zlyhávaní doplniť hemodialýzou. Hepatoprotektíva, napr. silibinin (Legalon SIL), je treba podať čo najskôr a aplikovať aspoň po dobu 3 až 5 dní (inhibuje vstup toxínu do hepatocytov). Podávame tiež vitamín K1. Muchotrávka tigrovaná (Amanita pantherina) Muchotrávka červená (Amanita muscaria) Patogenéza: Hlavnými toxínmi sú pravdepodobne ibotenová kyselina a muscimol, množstvo toxínu sa okrajovo líši. Toxikológia: údaje sa rozchádzajú: letálna dávka je údajne obsiahnutá v 100g čerstvej muchotrávky tigrovanej, alebo 10 plodníc muchotrávky červenej. Klinický obraz: po latencii 0,5 až 2 hodiny bývajú niekedy len krátke muskarínové príznaky -salivácia, slzenie, mióza, bolesti v bruchu. Rýchlo nastupujú naopak príznaky podobné pôsobenie atropínu - pocit tepla, opitosti, tachykardia, nekľud, ataxia, logorea, dezorientácia, halucinácie zrakové a sluchové, striedanie stavov excitácie a eufórie s depresiami, svalové zášklby, kŕče. Je pozvoľný prechod do kómy, hypotenzie, príznaky obvykle odoznejú do 12 až 24 hodín. Laboratórne vyšetrenia: mikroskopické vyšetrenie mykologické Terapia: výplach žalúdka, ktorý treba spraviť čo najskôr, neskôr pri nepokoji je to už obtiažne, podávame aktívne uhlie a preháňadlo. V rámci symptomatickej terapie aplikujeme na zníženie neuromuskulárnej dráždivosti Calcium gluconicum, pri nepokoji a kŕčoch diazepam. Sledujeme vitálne funkcie, eliminačné metódy na nepoužívajú. Pavučinec plyšový (Cortinarius orellanus) Patogenéza: toxín orelanín aj jeho metabolity pôsobia výhradne nefrotoxicky. Toxikológia: letálna dávka pre dospelého je v 35 až 50 g čerstvých húb. Klinický obraz: otrava prebieha v dvoch fázach. Po príznakoch v oblasti GIT a dosť typických bolestiach chrbta dochádza za niekoľko dní po požití húb k renálnemu zlyhaniu, ktoré môže nastať po latencii až 21 dní od požitia. Laboratórne vyšetrenia: spóry húb možno nájsť v zvratkoch či stolici v prvých dňoch po otrave. Toxín orelanín je dokázateľný v moči do 24 hodín, v sére ešte za 10 dní, v tkanive z renálnej biopsie aj za niekoľko mesiacov po požití. Terapia: eliminácia toxínov hemoperfúziou alebo hemodialýzou má význam len v prvých dňoch, kým sa orelanín nenaviaže na tkanivo obličiek. V štádiu zlyhania obličiek je nutná dialýza alebo transplantácia obličiek. Použitá literatúra: Gvozdják, I.: Interná medicína. Osveta, Martin, 1990, s. 662, 800 s. Dzúrik, R., Trnovec, T.: Štandardné terapeutické postupyOsveta, Martin, 2001, . s. 440, 804 s. Klener, P. et al: Vnitřní lekárství. Galén, Praha 2001, s. 880, 949 s. Spracovali: Katarína Makovická, Gabriela Maňková, JLF UK Martin