Definícia – Otrava (intoxikácia) je poškodenie zdravia, resp. ochorenie vznikajúce pôsobením xenobiotík. Xenobiotiká (jedovaté látky, jedy) sú cudzorodé chemické látky schopné vyvolať otravy. Rozdelenie: a/ podľa okolností- náhodné (akcidentálne) - samovražedné (suicidálne) - otravy narkomanov - alimentárne - iatrogénne - otravy pri haváriách v chemickom priemysle b/ podľa klinického priebehu - akútne: rýchly nástup príznakov po podaní toxickej látky a klinický priebeh kratší ako 1 rok - chronické: pomalý nástup ťažkostí po dlhšie podávaných dávkach jedu a s trvaním dlhšie ako 1 rok (profesionálne chronické intoxikácie patria medzi choroby z povolania) Štatistika – najvyššie percentuálne zastúpenie tvoria otravy liekmi (50 %), obchodnými prípravkami (30 %), požitie rastlín (8 %), chemických látok (5 %), húb (2 %), drog (1 %), otravy živočíšnymi jedmi (1 %) a ostatné (1 %). Klinický obraz otravy závisí od množstva jedu, ktorý prenikol do organizmu, a jeho toxicite. Vzťah medzi dávkou a účinkom jedovatej látky je daný interakciou toxickej látky s organizmom. Expozícia môže byť: - jednorázová – do organizmu vnikne väčšie množstvo toxickej látky naraz alebo v krátkom čase - opakovaná – opakované jednorázové dávky s rôzne dlhými intervalmi prerušenia expozície - dlhodobá – trvalé vystavenie nižším dávkam toxickej látky Osud xenobiotík v organizme: Absorpcia sa najčastejšie deje tráviacim traktom, dýchacími cestami alebo kožou. Metabolizovanie xenobiotík sa uskutočňuje v mikrozómových enzýmových systémoch hepatocytov tromi hlavnými detoxikačnými procesmi: oxidáciou, redukciou a konjugáciou. Následné vylúčenie prebieha po glomerulárnej filtrácii v obličkách močom. Žlčou vylúčené metabolity prechádzajú do čreva alebo sa môžu dostať do enterohepatálneho obehu. Prchavé látky sa zväčša vylučujú vydychovaním. Zásady diagnostiky Diagnostika akútnych otráv je niekedy ťažká. Je nutné upresniť toxikologickú anamnézu t.j. zistiť druh, množstvo toxickej látky a dobu expozície. V anamnéze pátrame po celkových ochoreniach, ktoré by mohli spôsobiť aktuálne príznaky (epilepsia, diabetes mellitus, hypertenzia, nefropatia, úrazy hlavy, akútne infekcie, chronický alkoholizmus, toxikománie). Potvrdením diagnózy je toxikologické vyšetrenie žalúdočného obsahu a moču. Tento materiál je nevyhnutné odobrať ešte pred začatím terapie. Odoberá sa a následne odosiela 50-100 ml žalúdočného obsahu, 5-10 ml moču a 5 ml krvi. Informácie o toxických látkach poskytuje Toxikologické informačné stredisko. Charakteristické klinické príznaky môžu upozorniť na niektoré akútne otravy a zároveň sa stať spoľahlivým diagnostickým vodítkom: - zápach dychu – po alkohole (etanol, metanol), po dyme, po horkých mandliach (kyanidy), po cesnaku (arzén, fosfidy), po acetóne (acetón, izopropylalkohol), - koža – bledá (sympatikomimetiká, olovo), hyperemická a suchá (atropín, alkohol), cyanotická (fenacetín, dusičnany), spotená (cholinergiká), - telesná teplota – zvýšená (atropín, antihistaminiká), znížená (barbituráty, opiáty), - svalový tonus – znížený (barbituráty, opiáty), zvýšený (psychostimulanciá, antidepresíva), - kŕče – kostrové svalstvo (strychnín, organofosfáty), - zrenice – úzke (opiáty, organofosfáty), rozšírené (atropín, kokaín, nikotín, antihistaminiká), - krv – čokoládovo hnedá (methemoglobín). Laboratórne vyšetrenie Pri akútnych otravách sa robí základný laboratórny skríning: vyšetrenie krvného obrazu, krvných plynov, hodnoty pečeňovej aminotransferázy, chemické a mikroskopické vyšetrenie moču, osmolality séra a acidobázickej rovnováhy. Pri poruchách vedomia je nutné stanoviť aj hodnotu glykémie. Vyšetrenie zobrazovacími metódami K základným metódam patria: Rtg pľúc a srdca, ultrasonografické vyšetrenie pečene a obličiek. Terapia Terapia musí byť zameraná na zneškodnenie a odstránenie toxickej látky a zároveň na udržiavanie základných životných funkcií a prevenciu komplikácií. Symptomatická podporná terapia Zahŕňa udržiavanie funkčného obehu a dýchania a stabilizáciu vnútorného prostredia, tlmí kŕče. Primárna eliminácia Znamená mechanické odstránenie toxickej látky, ktorá sa doposiaľ nevstrebala z povrchu tela - kože, slizníc alebo zo žalúdka a čriev. Inhalačná otrava: Toxické látky sa z dýchacích ciest vstrebávajú veľmi rýchlo. Nemocného odvedieme zo zamoreného prostredia a zabezpečíme dýchanie. Po inhalácii fosgénu alebo oxidu dusičitého sa objavuje dušnosť, hypoxia až obraz pľúcneho edému. Koža a sliznice: Kožu a sliznice je nutné umyť prúdom vody. Vysoko toxické látky sa vstrebávajú aj neporušenou alebo podráždenou kožou. Záchranca musí pracovať v rukaviciach, používať ochranné pomôcky (gumené galoše) a miesta kontaktu dôkladne umyť. Oči: Sú exponované pri otravách plynmi, parami a tekutými látkami. Sliznica očnej spojovky reaguje na podráždenie a poleptanie hyperémiou a zvýšenou sekréciou sĺz. Výplach oka sa prevádza v ľahu injekčnou striekačkou s hadičkou infúznej súpravy. Tráviaci trakt: Elimináciu toxickej látky možno vykonať vyvolaním zvracania, výplachom žalúdka, lavážou čreva, zrýchlením črevnej pasáže a doplniť podaním adsorbencií (aktívne uhlie). Zvracací reflex sa vyvoláva podráždením steny faryngu prstom, lyžičkou alebo vypitím pohára vlažnej presolenej vody. Takto sa odstráni najviac polovica žalúdočného obsahu. Ako komplikácia môže vzniknúť aspirácia zvratkov. Spontánne zvracanie má dôležitý účinok pri otravách hubami a veľkými tabletkami. Výplach žalúdka je účinnejší a invazívnejší spôsob vyprázdnenia žalúdka ako zvracanie. Vykonáva sa sondou. Najprv sa odsaje žalúdočný obsah a potom nasleduje laváž žalúdka-200ml vlažnej vody alebo slaného roztoku dovtedy, kým nie je odsávaná čistá tekutina. Kontraindikáciou je požitie korozívnych látok, veľkých nerozpustných tabliet alebo jedovatých húb, ktoré neprejdú žalúdočnou sondou. Ako komplikácia výplachu žalúdka môže vzniknúť masívna epistaxa prípadne laryngospasmus. Eliminácia toxickej látky z čreva sa dosiahne podaním preháňadiel, črevnou lavážou polyetylénglykolom, chirurgickým výkonom alebo enterosorpciou aktívnym uhlím. Antidota Sú to látky, ktoré antagonizujú prípadne rušia toxický účinok. Čím skôr je toxický účinok blokovaný, tým menšie je poškodenie organizmu. Toxická látka (antidotum): Amanita phalloides (G-PNC, silibinin), Analgetiká (naloxon), Antidepresíva (Physostigmin Spofa), Benzodiazepíny (flumazenil-- Anexate), Digitalisové glykozidy (Digitalis- Antidot-- Digidot), Glykoly (etylalkohol), Kumarínové látky (vitamín K1-- Kanavit) Kyanidy (amylium nitrosum, hydroxykobalamín), Methemoglobinizujúce látky (metylénová modrá, toluidínová modrá) Metylalkohol (etylalkohol), Neuroleptiká (Physostigmin Spofa), Olovo (EDTA Chelintox), Organické rozpúšťadlá (parafinum liquidum-- Lafinol), Organofosfáty (Atropin Biotika) Paracetamol (N- acetylcystein-- Broncholysin inj.) Ortuť (DMPS inj.) Železo (desferioxamin—Desferal) Eliminačná terapia Zahŕňa liečebné metódy, ktorých cieľom je odstrániť z organizmu už vstrebanú toxickú látku alebo toxické metabolity. Forsírovaná diuréza: Urýchľuje vylučovanie toxických látok obličkami. Je použiteľná u otráv látkami, ktoré sa vylučujú prevažne močom a u pacientov s normálnou funkciou obličiek. Pacient má zavedenú kanylu v periférnej žile a močovú cievku. Je nutné sledovať príjem a výdaj tekutín. Pacientovi podávame infúziu iónových roztokov a 5 %-nú glukózu. V dvojhodinových intervaloch sledujeme diurézu. Kontraindikáciou je porucha renálnych funkcií, šokový stav, hypovolémia, hypotenzia, dysbalancia iónov a pľúcne komplikácie. Peritoneálna dialýza: Používa sa len výnimočne. Je indikovaná pri poruchách funkcie obličiek. Extrakorporálna eliminácia: Hemodialýza a hemoperfúzia, samostatne alebo v kombinácii. Krv z veľkej žily je hnaná dialyzačnou pumpou cez aktívne médium s veľkou adsorpčnou schopnosťou a po očistení sa vracia do obehu druhým žilovým vstupom. Nevyhnutné je monitorovať biochemické, hematologické parametre a klinický stav pacienta. Je indikovaná v ťažkých klinických stavoch a pri vysokej plazmatickej hladine toxickej látky. Kontraindikáciou je rýchly a ireverzibilný toxický účinok, veľký distribučný objem toxickej látky, dostupnosť účinného antidota, šokové stavy, hypotenzia a koagulopatia. Použitá literatúra Klener, P.: Vnitřní lékařství. Galén: Praha, 1999, 949 s., ISBN 80-7262-007-X Gvozdják, J. a kol.: Interná medicína. Osveta: Martin, 2.vyd.1995, 631 s., ISBN 80-217-0464-0 Lincová, D., Farghali, H.: Základní a aplikovaná farmakologie. Galén: Praha, 2002, 601 s., ISBN 80-7262-168-8 Spracovali: Daša Klobušiaková, Dana Vertfeinová, JLF UK Martin