Porfýrie sú vrodené alebo získané poruchy špecifických enzýmov biosyntézy hemu, charakterizované hromadením porfyrínov (P) alebo ich prekurzorov (PP) t.j. kyseliny delta-aminolevulovej (ALA) a porfobilinogénu (PBG) v niektorých tkanivách, ich zvýšenou plazmatickou hladinou či zvýšenou koncentráciou v erytrocytoch a zvýšeným vylučovaním P alebo PP stolicou a močom. Ich klinická manifestácia je daná interakciou genetických, fyziologických a enviromentálnych faktorov. Na základe primárneho miesta nadprodukcie a hromadenia PP alebo P sa porfýrie delia na hepatálne a erytropoetické, existujú však aj klinické jednotky s prekrývajúcou sa symptomatológiou. Sekundárne poruchy metabolizmu porfyrínov sprevádzajú rôzne ochorenia a označujú sa ako sekundárne porfýrie. Porfýrie pri ktorých sú zmnožené ALA a PBG sa prejavujú neuromuskulárnym poškodením. Jedná sa spravidla o akútne hepatálne porfýrie. Porfýrie so zmnoženými porfyrínmi (uroporfyríny, koproporfyríny, protoporfyríny) sa prejavujú fotosenzitivitou. Porfyríny ožiarené svetlom s vlnovou dĺžkou okolo 400 nm v prítomnosti O2 tvoria nestabilný singletový kyslík, ktorý je toxický pre tkanivá. Keďže klinická symptomatológia porfýrií je často málo charakteristická, je v diagnostike dôležité predovšetkým laboratórne vyšetrenie. V prvom stupni sa skríningovými metódami stanoví nadbytok hlavných metabolitov. Treba vyšetriť súčasne krv, moč a stolicu. Moč sa zbiera kvantitatívne, pri zbere sa ukladá do chladu v tmavých nádobách (ochrana pred dekompozíciou svetlom). Týmito metódami sa stanoví diagnostický profil P a PP. Pre definitívnu diagnostiku je potrebný dôkaz enzýmovej poruchy, toto sa deje v druhom stupni laboratórneho vyšetrenia. Stanovenie aktivít jednotlivých enzýmov vykonávajú špecializované pracoviská. A) Erytropoetické porfýrie 1. Kongenitálna erytropoetická porfýria – morbus Günther Kongenitálna erytropoetická porfýria je vzácne autozomálne recesívne (AR) dedičné ochorenie. U homozygotov bol dokázaný pokles aktivity uroporfyrinogén III-kosyntetázy vo všetkých tkanivách. Existujú však kvantitatívne odlišnosti medzi obvyklou vrodenou formou, ktorá sa vyskytuje od ranného detstva a typom, ktorý sa manifestuje až v dospelosti a často je klinicky neodlíšiteľný od porphyria cutanea tarda (PCT). Klinický obraz: ochorenie je charakterizované exkréciou tmavo červeného moča u novorodencov. V ďalších týždňoch a mesiacoch života sa objavujú kožné príznaky v zmysle fotosenzitivity. Koža na svetlu exponovaných častiach tela je napnutá, tvoria sa početné vezikuly až buly, ktoré ľahko praskajú a infikujú sa. Charakteristické je stenčenie kože, zvýšená zraniteľnosť, protrahované hojenie defektov, ložiskové hyper- a hypopigmentácie, hypertrichóza tváre a končatín. Sekundárne infekcie vedú k vzniku jaziev. Ukladanie porfyrínov v chrupavkách a kostiach s ich následným poškodením vedie v spojení s kožnými prejavmi k ťažkým deformitám a mutiláciám na tvári a rukách. Zubná sklovina je porfyrínmi sfarbená hnedočerveno. Väčšina postihnutých má hemolytickú anémiu, okrem toho je porušené vyzrievanie erytrocytov v kostnej dreni s predčasným zánikom nezrelých prekurzorov. Z porušených erytrocytov sa porfyríny a porfyrinogény uvoľňujú do krvi. Častá je hepatosplenomegália, obsah pečeňového hemosiderínu je zvýšený. Laboratórne vyšetrenie: hlavným príznakom je zvýšené vylučovanie uroporfyrinogénu I močom. Jeho autooxidáciou, hlavne pôsobením svetla, z neho vzniká uroporfyrín I, ktorý spôsobuje červené sfarbenie moča s fluorescenciou v UV svetle. Rovnako stolica fluoreskuje v UV svetle čo je spôsobené vysokým obsahom koproporfyrínu I. Ďalej fluoreskuje sérum chorých, zubné tkanivá a erytrocyty v nátere. Pomocné vyšetrenia: podrobnejšia diagnostika sa opiera o morfologické nálezy v kostnej dreni. Výrazná afinita porfyrínov ku kostným tkanivám sa prejavuje intenzívnou fluorescenciou. Terapia: kauzálna liečba nie je dosiaľ známa. Splenektómia môže niekedy zmierniť hemolýzu. Bolo skúšané aj podávanie malých dávok chlorochínu. Ochrana pred slnečným svetlom môže zmierniť kožnú fotosenzitivitu. Zníženie porfyrínovej produkcie bolo popísané po infúzii hematínu. 2. Erytrohepatálna (erytropoetická) protoporfýria Erytrohepatálna protoporfýria je častejšia ako Güntherova choroba, dedí sa autozomálne dominantne (AD). Metabolickým základom ochorenia je zníženie aktivity ferochelatázy. Defekt bol dokázaný v kostnej dreni, periférnej krvi, pečeni a kožných fibroblastoch. Klinický obraz: ochorenie začína spravidla vo včasnom detskom veku. Miera fotosenzitivity je priamo závislá na hladine protoporfyrínu v erytrocytoch. Po expozícii UV žiareniu rýchlo nasleduje svrbenie, pálenie, začervenanie a urtikária, niekedy spojená s edémom, vzácnejšie s pľuzgiermi. Mutilácie sa neobjavujú. Chýba aj hemolýza. Komplikáciou ochorenia môže byť cholelitiáza. Poškodenie pečene je charakterizovné priamou hyperbilirubinémiou, stredne zvýšenou aktivitou aminotransferáz a ALP. Klinické príznaky sa v dospelosti zmierňujú alebo zriedkavo úplne vymiznú. Diagnostika: opiera sa o dôkaz protoporfyrínu v erytrocytoch. V pečeňovej biopsii môžeme v neskoršom veku nájsť cirhózu s masívnymi depozitmi protoporfyrínu. Protoporfyrín, koproporfyríny a uroporfyríny sú zmnožené v pečeni, stolici, plazme, menej v moči. Terapia: kožné príznaky sa darí zmierniť podávaním beta-karoténu a ochranou kože pred slnečným žiarením. V terapii pečeňového poškodenia sa skúša cholestyramín, so súčasným podávaním antioxidačne pôsobiaceho vitamínu E. V prípadoch bez ťažkého pečeňového poškodenia je prognóza v celku priaznivá. B) Hepatálne porfýrie 1. Porfýria z defektu ALA-dehydratázy (PBG-syntázy) Táto porfýria je veľmi vzácne ochorenie, ktoré sa dedí AR spôsobom. Doba nástupu príznakov a klinické prejavy sú individuálne, závisia na reziduálnej aktivite ALA-dehydratázy. Klinický obraz: choroba sa môže prejaviť v rôznom veku, prvé príznaky môžu nastúpiť až po 60. roku. V dojčenskom veku sa prejavuje svalovou slabosťou, respiračnou insuficienciou a paralýzou svalstva. Čím skorší je nástup a čím ťažšia manifestácia, tým väčší je enzýmový defekt. V dospelosti sa môže prejaviť akútnou polyneuropatiou a polycytémiou. Diagnostika: postihnuté osoby majú zvýšené vylučovanie močového ALA a koproporfyrínu. V rámci dif. dg. je dôležité vylúčiť otravu olovom a hereditárnu tyrozinémiu. Olovo a sukcinyl acetón (hromadí sa pri tyrozinémii) inhibujú ALA-dehydratázovú aktivitu čím môžu vyvolať podobný klinický obraz. Terapia: je podobná ako pri akútnej intermitentnej porfýrii (AIP). U detí je potrebná hyperalimentácia a opakované transfúzie až do doby transplantácie pečene, ktorá však nezmierni hematologické manifestácie. 2. Akútna intermitentná porfýria Akútna intermitentná porfýria je AD genetické ochorenie charakterizované približne na 50 % redukovanou aktivitou HMB-syntázy (PBG-deaminázy) v rôznych tkanivách. Syntéza porfyrínov v kostnej dreni je však neporušená a prekurzory hemu sa hromadia len v pečeni. Tento rozpor je vysvetľovaný odlišnou reguláciou biosyntézy hemu v pečeňovom tkanive a v kostnej dreni. Ochorenie má topografické rozšírenie, viac na severe Európy. V našich zemepisných šírkach je prevalencia 5–10/100 000. Manifestné klinické prejavy nachádzame u 73 % ženských heterozygotov, ale len u 49 % mužských heterozygotov. Klinický obraz: rozlišujeme dve formy AIP: formu manifestnú a formu latentnú. Príznaky sa objavujú po expozícii vplyvom, ktoré zvyšujú syntézu porfyrínov. Endogénne a exogénne steroidy gonadálneho radu, lieky, zmena výživy (hladovanie, intenzívne chudnutie) a infekcie sú najčastejšie vyvolávajúce príčiny. Časť atakov vzniká aj bez zrejmej príčiny. Zakázané liečivá: alkohol, barbituráty, primidon, valproát, karbamazepín, difenylhydantoin, mephenytoin, sukcinimidové deriváty, meprobamat, danazol, syntetické estrogény a gestagény, glutethimid, aminogluthetimid, námeľové alkaloidy, ergotamínové deriváty, skopolamín, diclofenac, metamizol (Algifen, Quarelin, Novalgin), fenylbutazón, amidopyrín, pyrazolóny, sulfóny, všetky sulfonamidy, SU-antidiabetiká, griseofulvin, nifedipin a všetky ďalšie blokátory Ca kanála Potenciálne nebezpečné liečivá: anestetiká (alfadolon, alfaxolon), ketamín, teofylín, fluoxetín, nortryptylín, pentazocín, nitrazepam, metoclopramid, metyldopa, spironolakton, chlorochín, erytromycín, rifampicín, kyselina nalixidová, colistín, ťažké kovy Viacmenej bezpečné liečivá: ibuprofen, indometacín, naproxen, paracetamol, kolchicín, penicilamín, prokain, diazepam, soli lítia, digoxín, labetalol, neostigmin, prostigmin, kumaríny, vitamín C, vitamín B Bezpečné liečivá: kys. acetylsalicylová, acetaminofén, éter, fenotiazíny, amitriptylín, propranolol, atropín, sukcinylcholín, streptomycín, tetracyklín, PNC, nitrofurantoin, inzulín, glukokortikoidy AIP je vo svojej akútnej fáze charakterizovaná abdominálnymi, neurologickými alebo psychickými symptómami, z tohto hľadiska možno rozlíšiť tri formy ochorenia. 1. Abdominálna forma: je prítomná bolesť kolikovitého charakteru, nauzea, zvracanie, zápcha. Peristaltika je oslabená, môžu sa však vyskytnúť aj borborygmy a hnačky. Intenzívne kolikovité bolesti v rôznych lokalitách, často i difúzne, môžu imitovať náhlu príhodu brušnú. Leukocytóza a subfebrílie sú len mierne alebo nie sú prítomné, čo sa využíva v dif. dg. akútneho brucha. Nesprávne určenie diagnózy a vykonanie exploratívnej laparotómie vedie až k 10 % mortalite. 2. Forma s neurologickými príznakmi: symptómy sú rôznorodé. Často sa stretávame s bolesťami hlavy, s postihnutím periférneho neurónu – parézy až plégie v rôznych lokalitách, extrapyramídovou symptomatológiou, bulbárnou symptomatológiou, mozočkovou symptomatológiou alebo s príznakmi typu polyneuropatie, parestéziami, svalovou slabosťou, atrofiou svalstva. Tachykardia, hypertenzia, tremor, nepokoj a nadmerné potenie sú prejavmi aktivácie sympatika. Rovnako býva aj hyperpyrexia z postihnutia hypotalamických štruktúr. 3. Forma s psychickými príznakmi: ide o príznaky, ktoré môžu mať psychotický alebo neurotický charakter. Pozorujeme zmeny osobnosti, depresívne stavy, dezorientovanosť, hysteriformné reakcie, halucinácie, prejavy agresivity, ale aj somnolenciu až kómu. Iní pacienti trpia úpornou nespavosťou. Sú popísané epileptické záchvaty a príznaky schizofrénie. Kŕče sú spôsobené priamym neurologickým postihnutím, alebo sú vyvolané metabolicky v dôsledku elektrolytovej nerovnováhy. Príčinou hyponatriémie je syndróm neprimeranej sekrécie ADH sprevádzaný zvracaním a nezodpovedajúcim príjmom vody a solí. U 90 % chorých sú prítomné abdominálne bolesti s niektorými neurologickými symptómami. K poškodeniu pečene u AIP nedochádza. Akútne ataky AIP sa objavujú takmer vždy až po puberte, ich frekvencia závisí na intenzite a čase pôsobenia vyvolávajúcich faktorov na predisponovaného jedinca. Po akútnom záchvate pretrvávajú reziduálne príznaky. V medziobdobí je pacient zvyčajne bez klinických prejavov, ale v biochemickom vyšetrení pretrvávajú mierne zvýšené hladiny ALA a PBG. Akútny atak môže viesť až k úmrtiu pacienta. Smrť nastáva obrnou respirácie následkom bulbárnej paralýzy. Laboratórne vyšetrenie: počas akútnych atakov sú hladiny ALA a PBG v moči niekoľkonásobne zvýšené. Neenzýmová konverzia PBG vedie k zvýšeniu celkových P v moči (predovšetkým uroporfyrínu I). Moč má červenú farbu. P v stolici bývajú na rozdiel od iných foriem vo fyziologickom rozpätí. Špecializované laboratóriá môžu stanoviť zníženú aktivitu PBG-deaminázy v erytrocytoch. Heterozygoti v rodinách sa dajú identifikovať metódami molekulovej biológie s použitím alelovo špecifických oligonukleotidov, čo má význam z hľadiska prevencie atakov. Boli popísané aj ďalšie metabolické abnormality, ako sú zvýšená hladina sérového železa, hypercholesterolémia, hyper-beta-lipoproteinémia a abnormality glukózového metabolizmu. Pri akútnom záchvate býva zvýšená hladina ADH, hyponatriémia, často sprevádzaná hypovolémiou, ale aj hypokaliémia a hypomagneziémia. Diagnostika: na ochorenie myslíme pri nejasnej abdominálnej symptomatológii a pri rôznych neuropsychických zmenách. Definitívna diagnóza sa opiera o biochemický nález. Diferenciálna diagnostika: AIP treba odlíšiť od náhlej príhody brušnej, akútnych psychóz a polyradikuloneuritíd. Dôležité je odlíšenie od otravy olovom, kde je zvýšená koncentrácia ALA, normálny PBG a zvýšená exkrécia koproporfyrínu močom. Pre otravu olovom je typické zvýšenie koncentrácie komplexu protoporfyrínu so zinkom. Terapia: liečba v akútnom záchvate je symptomatická, s vylúčením liekov, ktoré môžu zvyšovať aktivitu ALA-syntázy. Je nutná parenterálna výživa, úprava vodného hospodárstva a iónovej rovnováhy. Preventívne sa podávajú širokospektrálne ATB. Na utíšenie bolestí brucha sa aplikujú narkotické analgetiká (buprenorfín), fenotiazíny. Chlórpromazín podávame v období akútneho záchvatu vo vysokých dávkach 200 mg denne a viac i.v. alebo i.m.. U niektorých chorých podávame chlórpromazín aj v období medzi záchvatmi perorálne v dávke 25 mg 4-3 x denne. Infúzne podanie hemu vo forme hemarginátu, hemalbumínu alebo hematínu počas záchvatu vedie k rýchlemu poklesu hladiny ALA a PBG. Hemarginát sa podáva v dávke 3 mg/kg telesnej hmotnosti v 100 ml fyziologického roztoku intravenózne. Po aplikácii necháme rovnakou ihlou kvapkať ešte 20 minút fyziologický roztok, aby sa znížili lokálne iritačné účinky. Pacienti s trombofíliou by liečbu mali dostať len pri kontinuálnom sledovaní koagulácie (APTT, prípadne APC-rezistencie). Liečbu začíname čo najskôr a podáva sa počas niekoľkých dní. Zlepšenie sa pri včasnom podaní dostaví v priebehu 1-2 dní, ťažšie motorické neuropatie vyžadujú liečbu až niekoľko mesiacov. Terapia hematínom je tu problematická. Klinické zlepšenie počas záchvatu bolo pozorované po hemoperfúzii cez detoxikačné kapsle. Pokiaľ sa u žien objaví periodicita atakov, je na mieste liečba LHRH analógmi. Pacient musí celoživotne dodržiavať prísny režim s absolútnou alkoholovou abstinenciou, vyhýbaním sa nadmernej záťaži, slneniu a nebezpečným liečivám. Použitie akéhokoľvek lieku musí konzultovať s lekárom. Pacient musí vždy nosiť štítok s identifikáciou, že je chorý na porfýriu. 3. Hereditárna koproporfýria Ochorenie je veľmi vzácne, dedí sa AD. Primárnym enzýmovým defektom u hereditárnej koproporfýrie (HCP) je zníženie aktivity koproporfyrinogénoxidázy. Klinický obraz: ochorenie sa manifestuje podobne ako AIP, vrátane neuroviscerálnych syndrómov. Obyčajne sú aj spúšťacie faktory rovnaké. Zriedkakedy sa prejaví pred nástupom puberty. Klinická manifestácia je častejšia u žien. Niekedy sa objaví aj fotosenzitivita ako pri PCT a porphyria variegata (PV). Pri niekoľkých opísaných homozygotných formách sa kožné lézie objavili už v detstve. Diagnostika: najdôležitejším príznakom tejto porfýrie je zvýšené vylučovanie koproporfyrínu III predovšetkým v stolici. Počas ataky stúpa exkrécia koproporfyrínu III, PBG a ALA močom. V medziobdobí sú hodnoty koproporfyrínu v moči normálne, alebo len ľahko zvýšené takisto ako hodnoty PBG a ALA. Na rozdiel od PV nenachádzame nadmerné vylučovanie protoporfyrínu. V rámci dif. dg je potrebné dokázať zníženú enzýmovú aktivitu kopro-oxidázy v hepatocytoch alebo leukocytoch. Terapia: je podobná ako pri AIP, kožné prejavy sú rezistentné na podávanie chlorochínu a na venepunkcie 4. Porphyria variegata Ochorenie patrí do skupiny akútnych hepatálnych porfýrií. Ide o vrodené AD dedičné ochorenie. Najväčšia incidencia PV je v Južnej Afrike. Postihnutí jedinci sú potomkami Búrov, ktorí sa presídlili do Južnej Afriky v roku 1688 z Holandska. Teraz je PV známa prakticky na všetkých svetadieloch a u všetkých rás. Primárnou vrodenou abnormalitou je nedostatok protoporfyrinogénoxidázy, niektoré štúdie poukazujú aj na zníženie aktivity ferochelatázy. Klinický obraz: kožné príznaky podobné príznakom PCT sú prítomné len u niektorých postihnutých. Kombinujú sa s akútnou symptomatológiou abdominálnou, nervovou a psychiatrickou, teda rovnakou ako u AIP a HCP. Kožné príznaky sú častejšie ako pri HCP, ale ich prejavenie nejde súbežne s neroviscerálnou manifestáciou. Postihnutie pečeňového parenchýmu je podobné ako pri PCT. Abdominálne a nervové príznaky sú 3 x častejšie u žien, kdežto pomer žien a mužov s kožnou symptomatológiou je 1:1. Diagnostika: charakteristickým nálezom je vysoká exkrécia protoporfyrínu IX a koproporfyrínu III stolicou. Počas atakov je zvýšené aj vylučovanie ALA a PBG močom. Uroporfyrín, ktorý tiež často nachádzame počas záchvatu v moči, vzniká neenzýmovou kondenzáciou PBG. V bezpríznakovom období je vylučovanie PP normálne, ale močová exkrécia uro- a koproporfyrínu je obyčajne zvýšená (kopro- viac ako uro-). Protoporfyríny sú v stolici zvýšené aj v bezpríznakovom období, čo je dôležitý dirf.dg. príznak typický pre PV, nebýva pri AIP a HCP. Terapia: u akútnych atakov sa nelíši od AIP. Pri liečbe, podobne ako pri HCP, nie sú účinné venepunkcie ani podanie chlorochínu. Fotosenzitivitu môže niekedy znížiť používanie cholestyramínu. 5. Porphyria cutanea tarda Porphyria cutanea tarda je najčastejšou formou porfýrie. Prevalencia je 1/1000. Ochorenie častejšie postihuje mužov. Môže byť sporadická (typ I), familiárna (typ II a III) prípadne symptomatická, indukovaná napríklad halogenovanými aromatickými uhľovodíkmi. Postihnutým enzýmom je pečeňová uroporfyrinogén-dekarboxyláza. Pri type I je aktivita uro-dekarboxylázy v erytrocytoch normálna. Pri type II je defekt aktivity prítomný v erytrocytoch, v pečeni a v ostatných tkanivách, dedí sa AD. Pri type III je deficiencia enzýmu len v pečeni. Na rozvoji ochorenia sa podieľajú mnohé faktory, ako alkohol, drogy, toxíny a infekcia hepatitídou C, menej často hepatitídou B. Často sú pozorované abnormality metabolizmu železa. Jeho resorpcia býva zvýšená, vysoké hladiny železa pôsobia inhibične na uro-dekarboxylázu. Epidémia toxickej formy AIP bola v Turecku v rokoch 1956-1961. Otrava vznikla z obilia ošetreného hexachlorbenzénom. Klinický obraz: hlavné príznaky sú z oblasti kože. Charakteristická je hyperpigmentácia, kožná fotosenzitivita, tvorba vezikúl, zraniteľnosť kože a hypertrichóza. Na miestach vystavených slnku (tvár, prípadne plešina, krk, hruď, dorzum rúk) sa objavujú drobné vezikuly až buly, vyplnené vodnatou tekutinou. Vzniku vezikúl predchádza objavenie sa malých krupicovitých plakov označovaných milia. Pľuzgiere praskajú a menia sa na plytké ulcerácie, ktoré sa hoja veľmi pomaly a často sa sekundárne infikujú. Bola opísaná aj generalizovaná tvorba pľuzgierov. Kožná zraniteľnosť sa prejavuje nielen po malých traumách, ale i po slabšom mechanickom pôsobení (utieranie uterákom, vsunutie rúk do vreciek). Kožná zraniteľnosť a pľuzgiere sa väčšinou prejavujú v rovnakých lokalitách. Po strhnutí pľuzgierov vznikajú mokvajúce erózie, ktoré sa ťažko hoja. V ich okolí sú často hnedavé až lividné škvrny. Konečným obrazom je atrofická koža s jazvami. Hypertrichóza je najnápadnejšia temporálne, niekedy aj na čele, pod nosom, na brade a na predlaktí. Hyperpigmentácia býva prvým kožným príznakom, koža na tvári, krku, rukách je sfarbená do červena, u niektorých chorých je sfarbenie tmavohnedé. Postupne sa združuje s hypertrichózou, a až neskôr dochádza k zvýšenej zraniteľnosti a tvorbe vezikúl. K mutilačným zmenám pri PCT však nedochádza. Ťažké kožné zmeny boli popísané u homozygotnej formy PCT označovanej ako hepato-erytropoetická porfýria (HEP). Zmeny môžu pripomínať systémovú sklerózu. Conjunctivitis sicca môže byť ďalším prejavom PCT. Pri farbení bengálskou červeňou sa sfarbujú poškodené epitélie, ktoré zostávajú ľpieť na rohovke. Z ďalších očných zmien sú u PCT uvádzané fotofóbie, epifora, blepharospazmus, scleromalacia perforans. Tieto zmeny boli popísané aj u CEP, PV a HEP. Polyneuritída je častou komplikáciou PCT v pokročilej fáze ochorenia. Nie je závislá na intenzite kožných zmien ani na kumulácii P v pečeni a na na hodnotách P exkrécie. Závisí na stupni pečeňového poškodenia. V pestrej klinickej symptomatológii často dominuje svalová slabosť, únavnosť, parestézie a disestézie v končatinách. Pri PCT pravidelne nachádzame patologické zmeny v parenchýme pečene (viď. pomocné vyšetrenia). Laboratórne vyšetrenie: v období relapsu sú mnohonásobne zvýšené hodnoty celkových P v moči za 24 h, ide predovšetkým o uroporfyrín a porfyrín so 7 COOH skupinami. Pečeňové tkanivo v UV svetle červeno fluoreskuje. Chromatograficky nachádzame uroporfyrín a porfyrín so 7 COOH skupinami. U familiárnych foriem PCT môžeme dokázať zníženú aktivitu uro-dekarboxylázy v erytrocytoch. Pečeňové testy svedčia o poškodení parenchýmu, u 50 % pacientov sa zvyšuje aktivita ALT, AST a GMT, niekedy stúpa aj ALP a bilirubín. Časté je zvýšenie koncentrácie železa v sére. Pomocné vyšetrenia: prínosné sú morfologické vyšetrenia – pečeňová biopsia a laparoskopia. Morfologické zmeny sú variabilné, u niektorých pacientov je nález negatívny, niekedy je v popredí hemosideróza inokedy steatóza. Nálezy sú rôzne závažné, od minimálnych zmien k cirhóze a k hepatocelulárnemu karcinómu. Špecifickým nálezom sú ihlicovité inklúzie porfyrínov v cytoplazme hepatocytov. Pri podozrení na karcinóm sa uplatňuje vyšetrenie alfa-fetoproteínu. Diagnóza: diagnostika PCT sa opiera o klinické symptómy, biochemický nález s prítomnosťou pečeňového poškodenia. Terapia: liečba PCT nie je dosiaľ kauzálna. V súčasnosti sa uplatňujú dva prístupy – opakované venepunkcie a podávanie malých dávok niektorých antimalarík. Venepunkcie sú najčastejšie vykonávané z kubitálnej vény, odoberá sa asi 500 ml krvi. Niektorí autori odporúčajú vykonávať venepunkcie 1 x týždenne, väčšinou však postačuje 1 x za 14 dní, neskôr 1 x za 3 týždne. Dokonca aj intervaly 1 x za mesiac až 2 mesiace sú postačujúce. Dialyzovaní pacienti môžu byť úspešne liečení kontinuálnymi podkožnými infúziami desferioxaminu pomocou automatickej infúznej pumpy alebo plazmaferézou. Do popredia sa dostáva predovšetkým dlhodobá terapia chlorochínom. Je efektívna a pre pacienta pohodlná. Podávame malé dávky, 2 x 125 – 250 mg/týždeň. Vedlajšie účinky sa objavujú len zriedkavo, ak sa vyskytnú môžeme chlorochín nahradiť trimetoprimom. U pacientov rezistentných na terapiu chlorochínom skúšame kombináciu chlorochínu a pyrimetamínu. Pacientovi odporúčame pečeňovú diétu a zákaz alkoholu. Nutná je ochrana kože pred poranením a pred priamym slnečným žiarením. Lokálna terapia porfyrických eflorescencií je na mieste pri sekundárnej infekcii. Prevencia: je nutné zamedziť pôsobeniu porfyrinogénnych činidiel. Včasná liečba zabráni vzniku pečeňového poškodenia. Rodinná depistáž môže odhaliť asymptomatické familiárne formy PCT. C) Duálne porfýrie Duálne porfýrie sú ochorenia s deficitom viac ako jedného enzýmu syntézy hemu, napr. defekt uro-syntázy a uro-dekarboxylázy. Boli opísané viaceré kombinácie. D) Sekundárne koproporfyrínúrie Sem zaraďujeme nasledovné ochorenia a stavy: 1. otravy (alkoholom, ťažkými kovmi, najmä olovom, agrochemikáliami) 2. ochorenia pečene (hepatitídy, cirhóza, steatóza, alkoholové poškodenie, hemochromatóza) 3. krvné ochorenia (rôzne typy anémií, najčastejšie sideropenické a sideroblastické, aplastické, hemolytické, megaloblastické a hemoblastózy) 4. poruchy metabolizmu železa (hemochromatóza, hemosideróza) 5. hereditárne hyperbilirubinémie (Rotorov a Dubinov-Johnsonov sy.) 6. diabetes mellitus 7. malígne ochorenia (lymfómy, ca pečene, ca prostaty) 8. infarkt myokardu 9. liečivami indukované 10. hladovaním indukované Literatúra: Ďuriš, I. a kol. Princípy internej medicíny. 3. Bratislava, SAP 2001. Karlson, P., Gerok, W., Gross, W. Pathobiochemie. Praha, Academia 1987. Klener, P. Vnitřní lékařství. Praha, Galén 1999. 949 s. Meško, D., Pullman, R., Nosáľová, G. Vademékum klinickej biochémie. Vademecum of clinical biochemistry. Martin, Osveta 1998. 1647 s. Spracovala: Svetlana Gajdošíková, JLF UK Martin