Kalciový metabolizmus Vápnik je základnou zložkou kostí. Zúčastňuje sa na regulácií integrity buniek, regulácií sekrečnej aktivity, neuromuskulárnej excitability, svalovej kontrakcie, citlivosti cieľových orgánov na vplyv hormónov činnosti srdca. Má dôležité postavenie pri aktivácií mnohých enzýmov a zrážaní krvi. Vápnik je dôležitý extracelulárny ión. Jeho normálna koncentrácia je 2,26-2,65 mmol/l. Asi 40 % Ca sa viaže na plazmatické bielkoviny, 5-15 % tvorí komplexné ióny (citrát, fosfát) a zvyšok je v ionizovanej forme. Celkové množstvo závisí na koncentrácii plazmatických bielkovín. Pri hypoalbuminémii je kalciémia nízka, ale koncentrácia metabolicky aktívneho ionizovaného Ca je normálna. Pri alkalóze je celková kalciémia normálna, pri zvýšenej väzbe na plazmatických bielkovín sa však koncentrácia ionizovaného Ca znižuje. Množstvo vápnika závisí od príjmu potravou a vylučovania obličkami. Absorpciu v čreve podporuje vitamín D , ukladanie do kostí a uvoľňovanie z kostí ovplyvňuje aktívny metabolit vitamínu D2, 1,25-DH-cholekalciferol a parathormón. Pri akútnej hyperkalciémií sa koncentrácia normalizuje pod vplyvom kalcitonínu, ktorý umožňuje rýchly vstup Ca do kostí. 99 % prefiltrovaného Ca sa reabsorbuje v ascendentnom ramene Henleho kľučky a účinkom parathormónu sa zvyšuje reabsorpcia Ca v distálnom tubule. Hyperkalciémia Je stav, keď koncentrácia Ca je v sére viac ako 2,65 mmol/l, ťažká forma – nad 3,5 mmol/l. Príčiny: nadmerný príjem potravou, hypervitaminóza D (zväčša iatrogénna), intoxikácia vit. A (zvýšená kalciémia a kalciúria), milk-alkali sy, antacidá, tiazidy, hyperparatyreóza (adenóm, hyperplázia), tyreotoxikóza, malígne choroby (reabsorpcia kostí metastázami), granulomatózne choroby (sarkoidóza, tuberkulóza), Pagetova choroba, imobilizácia, insuficiencia obličiek (ARI, CHRI), hypokorticizmus, akútna intoxikácia alkoholom Klinický obraz: metastatické kalcifikácie (cievy, mäkké tkanivá a subkutánne) CNS - mení sa povaha pacienta, strieda sa podráždenosť s depresiami, zníženie neuromuskulárnej dráždivosti, svalová slabosť, ataxia, hemianopsia, halucinácie, kŕče, poruchy vedomia, až kóma KVS – hypertenzia, poruchy rytmu (najčastejšie AV-blokády), skrátenie QT intervalu GIT – vredová choroba, pankreatitídy Kosť – zvýšené ukladanie Ca = osteoskleróza Obličky – izostenúria, polyúria, polydipsia, nefrokalcinóza, obličkové kamene až CHRI Diagnostika: V sére zvýšený Ca, PTH, ALP, AST, ALT, kalcitonín, v moči zvýšený Ca, hydroxyprolín Terapia: Zvýšený prísun tekutín, obmedziť príjem Ca, furosemid, kortikosteroidy v kombinácii s izoosmolárnym roztokom (NaCl zvyšuje vylučovanie Ca), kalcitonín, fosfáty Hypokalciémia Množstvo Ca v sére je menej ako 2,26 mmol/l, ťažká forma – pod 1,6 mmol/l. Príčiny: hypoalbumínémia, abnormality v systéme PTH (hypoparatyreóza, pseudohypoparatyreóza, hypomagneziémia), abnormality v systéme vit. D (znížený príjem, absorpcia, tvorba aktívnych metabolitov, zvýšený metabolizmus – fenobarbital, glutetimid, zvýšené straty – nefrotický sy), únik Ca zo séra (akútna pankreatitída, osteoblastické MTS, hyperfosfatémia) Klinický obraz: Somatické zmeny – zavalitá postava, krátky krk,..., poruchy CNS (v závislosti od hypokalciémie), tetánia, akrálne parestézie, strach a nepokoj, KVS – búšenie srdca, poruchy rytmu, zmeny EKG (predĺžené QT, nízke T) Oči – edém papily Kosti – osteoporóza a osteomalácia Diagnostika: V sére zvýšený PO4, PT, urea, v moči zvýšené Ca. Terapia: Suplementácia Ca (Calcium gluconicum, Calcium chloratum), vitamín D, terapia základného ochorenia, zastaviť podávanie liekov Osteoporóza Osteoporóza (OP) je systémové ochorenie skeletu, ktoré sa definuje ako zníženie obsahu kostnej hmoty, úbytok tak minerálnej zložky ako aj kostného matrixu (osteoidu). Pomer osteoidu a minerálnej zložky je pri tom zachovaný. Tým sa odlišuje od osteomalácie. Spôsobuje zvýšenie fragility kosti a teda aj vyššie riziko vzniku fraktúr už pri minimálnej traume. OP je choroba prebiehajúca veľa rokov asymptomaticky a jej klinicky význam spočíva vo výskyte fraktúr. V 90 % prípadov sa zjavuje vo veku nad 50 rokov, 80 % pacientov sú pri tom ženy. Uvádza sa, že na ňu trpí každá 4. žena. Najčastejšie sa vyskytujúce fraktúry sú: fraktúry distálneho predlaktia (Collesova fraktúra), stavcov a proximálneho femuru (najčastejšie krčka femuru). Tieto fraktúry sú veľmi nebezpečné najmä preto, že zvyšujú mortalitu, pacient zomiera do roka na komplikácie a jednak zhoršujú kvalitu života postihnutého. Príčiny: OP sa vyskytuje pri vysokom ale aj nízkom metabolickom obrate v kosti (osteoklastická resorpcia kosti prevláda nad osteoblastickou novotvorbou). Vysoký obrat v kosti s prevažujúcou resorpciou je pri OP z hypertyreózy , akromegálie a imobilizácie. Pri hyperkorticizme alebo kortikálnej terapii je OP zapríčinená nízkou tvorbou kosti. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí vek (najmä v strednom veku a neskôr), dedičnosť, znížená produkcia steroidných hormónov, vplyvy starnutia, chýbanie fyzickej aktivity , nedostatočný príjem kalcia v diéte, poruchy sekrécie PTH, kalcitonínu, nedostatok vit. D. Teda o OP môžeme povedať, že má polyfaktoriálny pôvod. Delenie osteoporóz: Z hľadiska rizika fraktúr sa podľa WHO rozoznávajú 4 stupne OP, pričom kritériom je vyhodnotenie štandartnej odchýlky zistenej denzity kostí v porovnaní so zdravými mladými jedincami: A. norma od –1, B. osteopénia do –2,5, C. osteoporóza pod –2,5, D. závažná osteoporóza pod –2,5 spolu s výskytom aspoň jednej zlomeniny. A: Primárna osteoporóza: OP, pri ktorých zmeny na kostiach sú prvotným patologickým dejom. Má rôznu etiopatogenézu a ťažko sa lieči. 1. idiopatická juvenilná OP 2. idiopatická OP u mladých dospelých 3. involučná OP Involučná osteoporóza – predstavuje najrozšírenejšiu skupinu ochorení. Postihuje predovšetkým ženy (65 %). Jej hlavnými komplikáciami sú fraktúry stavcov, bedrového kĺbu a predlaktia. Rizikové faktory: a) genetické faktory – pohlavie (ženy), rasa (belosi), pozitívna rodinná anamnéza b) malá, štíhla postava, svetlé vlasy, tenká biela koža c) nutričné vplyvy – znížený príjem Ca a fosfátov, zvýšený príjem bielkovín, alkoholu, kávy, nikotínu, anorexia nervosa d) nedostatok pohybovej aktivity – sedavé zamestnanie, dlhodobá imobilizácia e) nedostatočná expozícia slnku f) predčasná menopauza u žien g) terapia kortikoidmi, metotrexátom, hormónmi štítnej žľazy h) ekologické zmeny – zamorené ovzdušie, SO2, NOx, Al I. Typ – postmenopauzálna OP: 15-20 rokov po menopauze, zriedkavo sa vyskytuje aj u mužov (1:6). Hlavným klinickým prejavom sú fraktúry stavcov, Collesova fraktúra distálneho predlaktia a zvýšená incidencia bezzubosti (edentulizmus). Patogenéza: deficit estrogénov resp. testosterónu v menopauze (u mužov v androgenopauze). Pokles koncentrácie estrogénov zapríčiňuje zvýšenie počtu remodelačných miest a tým akceleráciu kostných strát, ktoré vedú v poklesu sekrécie PTH. Klesá produkcia 1,25-DH-D3 – kalcitriolu, zhoršuje sa absorpcia Ca a tým sa ďalej zvyšujú kostné straty. Zároveň sa zvyšuje aktivita osteoklastov. Klinický obraz: chronická bolestivosť chrbtice, kyfóza a zníženie výšky pacienta. II. Typ – senilná OP: vo veku nad 75 rokov u žien aj mužov (2:1). Manifestuje sa zlomeninou bedrového kĺbu a fraktúrami stavcov. Nie sú zriedkavé ani fraktúry krčka femuru, proximálnej tíbie a panvy, ktoré sú príčinou invalidizácie, straty samostatnosti a často aj smrti. III. Typ – OP spojená so zvýšenou funkciou prištítnych teliesok: 10 % žien postihnutých OP s fraktúrami stavcov v priebehu prvých 20 rokov po MP má výrazne zvýšené hodnoty PTH, zvýšený kostný obrat a ťažké poškodenie absorpcie Ca. Osteoporóza mužov Zapríčiňuje ju skôr znížená osteoformácia ako zvýšená osteoresorpcia. Patogenéza: dedičnosť, nedostatok fyz. aktivity, alkohol, fajčenie, porucha výživy, znížená absorpcia Ca, hypogonadizmus, MTS nádorov zo skeletu, myelóm, terapia steroidmi, antikoagulanciami, resekcia žalúdka B: Sekundárna osteoporóza OP, ktorá sa vyvíja popri inom známom ochorení alebo vonkajšej príčine a môže byť podmienená: a) endokrinne - hypogonadizmus, hypertyreóza, hyperparatyreóza (adenóm, nádor PT, hyperplázia), akromegália, DM, hyperkorticizmus b) chronickým ochorením, keď sa uplatňuje vplyv inaktivity, zhoršenia výživy, choroby pečene, GITu , pľúc, reumatické ochorenia, stav po gastrektómii c) nádorovým ochorením (myelóm, lymfóm, leukémia) d) dlhotrvajúca imobilizácia (chronické neurologické ochorenia – paraplégia, kvadruplégia) e) bezváhovým stavom – astronauti f) iatrogénne (dlhodobé podávanie antikoagulancií, glukokoritikoid - GK, antikonvulzíva, heparín) g) nutrične (deficit Ca, P, C, alkoholizmus, kofeinizmus, nikotinizmus) h) kongenitálne (osteogenesis imperfecta, homocystinúria, Marfanov sy) Klinicky najdôležitejšia je OP pri zápalových reumatických chorobách – reumatickej artritíde, ankylozujúcej spondylitíde, psoriatickej artritíde a systémovom lupus erythematodes a OP zapríčinená liečbou kortikoidmi, pretože GK vo výraznej miere ovplyvňujú kosť a metabolizmus Ca, inhibujú proliferáciu a funkciu osteoblastov, zvyšujú aktivitu osteoklastov a zvyšujú sekréciu PTH. Ďalej negatívne pôsobia na vylučovanie testikulárnych a nadobličkových androgénov, inhibujú vstrebávanie Ca a fosfátov z čreva, znižujú reabsorpciu Ca, fosfátov v obličkách. Výsledkom je deficit Ca a zvýšená tvorba PTH a teda 40 % pokles denzity trabekulárnej kosti v obl. chrbtice a lopatky bedrovej kosti, zvýšený výskyt fraktúr. Preto v súčasnosti sa používajú GK „šetriace kosti“, napr. Deflazacotr, Cloprednol – majú o 50 % nižší úbytok kostí. Klinický obraz: spočiatku bolesti v chrbte ale negatívny objektívny nález, na poklop a pohmat ľahká palpačná citlivosť niektorých tŕňov stavcov, reflexný spazmus paravertebrálneho svalstva. Potom dlhotrvajúce bolesti chrbta pri práci aj odpočinku (bolesti v oblasti hrudníka aj brucha). Bolesť sa zintenzívňuje pri sedení alebo pri státí, exacerbuje sa kašľom, kýchaním, defekáciou, čiastočne sa zmierňuje pri ležaní. Pohyb je obmedzený. Postupne sa znižuje telesná výška, zvýrazňuje hrudná kyfóza a oplošťuje lumbálna lordóza Vyšetrovacie metódy RTG snímka - zúženie corticalis, difúzna demineralizácia, stenčenie kosti lebky a femurov, najmä chrbtice a panvy. Pomocou snímky môžeme diagnostikovať OP, ak kleslo množstvo kostnej hmoty až o 20-40 %. QCT – kvantitatívna počítačová tomografia Laboratórne ukazovatele – v sére zvýšené ACP, ALP, osteokalcín, hydroxyprolín, znížené Ca, fluoridy, osteokalcín, P, vit. D . V moči je zvýšený Ca a hydroxyprolín. Terapia: 1) inhibícia osteoresorpcie: Estrogény (17-estradiol, etinylestradiol, konjugované estrogény) v substitučnej dávke alebo Estrogény v kombinácii s Progestínom (medroxyprogesterón) anaboliká – Superanabolon Kalcitonín Kalcium (1500 mg/deň p.o.) biofosfonáty – Etidronát, Klodronát, Tiludronát 2) stimulátory osteoformácie: Fluoridy – stimulujú tvorbu osteoidu Vitamíny: D Parathormón Flavonoidy – stimulujú syntézu kolagénu, majú priamy účinok na diferenciáciu osteoblastov 3) okrem medikamentóznej terapii je veľmi dôležitá rehabilitácia a fyzikálna terapia – masáž, solux, posilňovanie extenzorov chrbta, dýchacie cvičenia Prevencia: 1) racionálna diéta s dostatočným obsahom Ca, glycidov, P, vitamínov 2) dostatočná fyz. aktivita (prechádzky, jazda na bicykli, cvičenie, plávanie) 3) eliminácia známych rizikových faktorov (fajčenie, nikotizmus, alkohol) 4) primeraná expozícia slnečnému žiareniu Použitá literatúra: Dieška, D. a kol.1995. Vademecum medici. Martin: Osveta 1995. 1824 s. ISBN 80-217-0506-X Dzúrik, R., Trnovec, T. 2001. Štandartné terapeutické postupy. 2.vyd. Martin: Osveta 2001. 789 s. ISBN 80-8063-088-7 Meško, D. a kol. Vademékum klinickej biochémie. Martin: Osveta 1998. 1647 s. ISBN 80-8063-005-4 Pacovský, V. a kol. 1986. Vnitřní lékařství. Praha: Avicenum 1986. 1024 s. 08-001-86 Rovenský, J. a kol. 1996. Reumatológia v teórii a praxi. Martin: Osveta 1996. 643 s. ISBN 80-217-0578-7 Spracovala: Benková Miroslava, JLF UK Martin